PAUTAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Enfermedad manguito rotador  
volver

 

DEFINICIÓN:
La patología del manguito rotador se agrupa bajo el síndrome del pellizcamiento subacromial, y abarca una serie de entidades patológicas cuya evolución natural se continua en la medida que se mantengan las condiciones adversas para dicha estructura anatómica.
El manguito rotador está formado por cuatro músculos, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ( rotadores externos ), que se insertan en el troquiter y por el subescapular ( rotador interno ) que se inserta en el troquin. Además de su función como rotadores y abductores ( supraespinoso), cumplen una función primordial de fijar la cabeza humeral durante los movimientos de abducción producidos por el Deltoides.
Debido a que el trayecto de dichos músculos ocupan un espacio reducido en su paso desde su origen hasta su inserción ( espacio sub acromial ) y asociado a alteraciones anatómicas del Acromion ( tipo I aplanado, tipo II curvado, tipo III ganchoso ), cuando se produce un aumento de la presión en forma brusca o repetitiva ( posición de abducción- rotación externa ), se produce un fenómeno de pellizcamiento que desencadena fenómenos inflamatorios que en la medida que se mantiene el estímulo, desencadena  fenómenos degenerativos que incluso llegan a romper las estructuras.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se iniciaría con una bursitis subacromial,  tendinitis supraespinoso, tendinosis, roturas parciales y roturas completas.  Si se produce una solución de continuidad, la cabeza humeral asciende por acción del deltoides, produciéndose un impacto de esta contra las estructuras superiores (acromion y arco coracoacromial), desencadenando cambios degenerativos articulares que llevan a la artropatía (artrosis) gleno-humeral. Se han asociado cambios degenerativos del MR con la edad, factores intrínsecos del tendón (vascularización límite del supraespinoso), debilidad y desbalance muscular, inestabilidad glenohumeral,  pero no todas las alteraciones patológicas son sintomáticas.
Cuadro clínico:
El síntoma cardinal es el dolor, de aparición gradual, que se agrava con las actividades que desarrollan movimientos por sobre la cabeza. Dolor vespertino y nocturno mal localizado en la zona del hombro, antecedentes de luxación anterior sugiere un problema de inestabilidad cuyos síntomas se pueden superponer con el pellizcamiento.
El examen físico nos aporta información importante para el diagnóstico, a la inspección nos permite identificar atrofia del deltoides en casos crónicos, atrofia del supra e infraespinoso nos orienta a una rotura masiva o patología neurológica (parálisis del nervio supraescapular).  La evaluación de los rangos de movilidad tanto pasiva como activa nos dan las pistas para descartar una capsulitis adhesiva ( pacientes mayores ), en la movilidad activa, pacientes con pellizcamiento no logran realizar movimientos en abducción y rotación externa tanto por dolor, como por una rotura tendinea. El dolor se produce principalmente entre los 70 y 120 grados de abducción, que coincide con la disminución del espacio subacromial y el pellizcamiento máximo.
Dentro de las pruebas especiales son de gran ayuda los test provocativos, el test del pellizcamiento (descrito por Neer), es positivo cuando se produce dolor subacromial con la elevación pasiva del brazo, que cuando se alivia con la inyección de lidocaína en el espacio subacromial se denomina test de Neer. Más sensible es el test de Hawking, que reproduce el dolor al realizar en forma pasiva flexión y rotación interna del hombro. Para evaluar el subescapular se describe el tests de separación del brazo del dorso contra resistencia. La evaluación de la inestabilidad glenohumeral se evalúa con la prueba de aprehensión y relocación, que pretenden simular una luxación anterior y donde el paciente se defiende o siente la sensación inminente de luxación. Fundamental es evaluar la existencia de patología de la articulación acromioclavicular  una forma de investigarlo es con la prueba de brazo cruzado en la cual se pretende estresar la articulación AC y reproducir dolor.
Imagenología.
El objetivo es descartar otras patologías asociadas  y confirmar la sospecha clínica. La evaluación radiográfica no es necesaria si el dolor es de comienzo reciente y de mediana intensidad. Si éste persiste por varias semanas y no responde a las modificaciones de la actividad se evalúa inicialmente con radiografías. En ellas se busca depósitos de calcio en el espacio subacromial (tendinitis cálcica ), cambios degenerativos de la articulación glenohumeral y acromio-clavicular , y migración superior de la cabeza humeral que sugiera una rotura completa del MR.
La evaluación radiográfica consiste en Rx antero posteriores, axial de escápula, lateral de escápula con inclinación caudal de 10 grados (outlet view) que permite delimitar el borde anterior  y la forma del acromion, y aun antero posterior verdadera del hombro cuyo objetivo es evaluar el espacio articular gleno-humeral.
La artrografía en la actualidad no juega un rol preponderante ya que a pesar que permite evidenciar roturas parciales, no permite evaluar la patología intratendinea.
El ultrasonido en manos de un radiólogo experimentado permite delimitar adecuadamente los cambios iniciales e intratendineos, así como las roturas parciales  o totales, pero no permite evaluar patologías más profundas y algunas roturas parciales pueden pasar inadvertidas.
La resonancia magnética (RM) ha demostrado ser el método más eficaz para identificar cambios inflamatorios iniciales como alteraciones degenerativas, así como lesiones parciales y totales. Permite la evaluación de patologías asociadas. Tiene como desventaja el significativo número de falsos positivos. Por lo tanto debe usarse como un complemento de la clínica.

 

TRATAMIENTO
Lo primero es reconocer el problema. Se inicia con la modificación de todas las actividades que se desarrollan en una posición por sobre la cabeza. La terapia física tiene por objetivo mejorar la flexibilidad y la elongación de las estructuras comprometidas, no se debe olvidar la importancia de fortalecer los estabilizadores de la escápula y mejorar la musculatura del tronco en general. El uso de antinflamatorios no esteroidales es frecuente, aunque no está bien claro que tan efectivos son en la patología subacromial asociado a los síndromes de pellizcamiento, por lo que se usan primariamente como analgésicos. Estas medidas deben mantenerse por un período de al menos 2 a 3 meses, lo que tiene un porcentaje de buenos resultados de aproximadamente el 89%. Si con dichas medidas se mantiene la sintomatología, se considera una terapia más agresiva. Una posibilidad intermedia es la inyección con antinflamatorios esteroidales de depósito en el espacio subacromial asociado a un anestésico local que además nos sirve como prueba diagnóstica, algunos estudios han demostrado una asociación a mejores resultados quirúrgico cuando el test de lidocaína  es positivo. Luego de la infiltración corticoidal se ha descrito una disminución significativa de la sintomatología, pero una recurrencia alta en menos de tres meses. Inyecciones repetidas en períodos cortos no son aconsejables y se relacionan con roturas masivas del MR.
El último eslabón del tratamiento está dado por las intervenciones quirúrgicas. Se recomienda un mínimo de 3 a 6 meses de tratamiento conservador antes de proponer una conducta quirúrgica, sin embargo existe evidencia ( ) de mejores resultados quirúrgico en pacientes en etapa II del pellizcamiento, lo que tendería a acortar un poco los tiempos de tratamiento médico. La indicación clásica para pellizcamientos en etapa I y II, es la descompresión subacromial a través de una acromio plastia anterior que puede ser abierta o bajo visión artroscópica  con resultados  buenos y excelentes que se acercan al 70 -80%, con la ventaja del método artroscópico sobre la técnica abierta de menor dolor, menos días de hospitalización y de una rehabilitación más rápida, además que permite la evaluación de la articulación glenohumeral para descartar patologías asociadas, así como también permite hacer la resección del tercio distal de la clavícula cuando existe patología degenerativa de la articulación acromioclavicular. El problema más común de la resección artroscópica es la resección inadecuada del Acromion.
Dolor residual está relacionado a deportistas lanzadores y trabajadores y compensación, puede existir concomitantemente inestabilidad glenohumeral, que no esté tratada; otra explicación es la existencia de patología intratendinea que no se modifique por la descompresión, esto está avalado por estudios que han mostrado una asociación alta entre la edad y la falla de los procedimientos descompresivos.
En  los pacientes en que se ve una mejoría de la sintomatología la evolución es progresiva y toma un par de meses. La rehabilitación postoperatoria tiene por objeto ganar rango de movilidad, apenas el dolor lo permita, una vez móvil se deben agregar ejercicios de estiramiento y elongación del MR, fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula y tronco.

Bibliografía:

1. Almekinders LC: Tendinitis and other chronic tendinopathies. J Am Acad Orthop Surg 6:157-164, 1998  

 2. Anderson NH, Sojbjerg JO, Johannsen HV, et al: Self-training versus therapist-supervised rehabilitation of the shoulder in patients treated with arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg 8:99-101, 1999  

3. Bak K, Faunl P: Clinical findings in competitive swimmers with shoulder pain. Am J Sports Med 25:254-260, 1997  

4. Benjamin M, Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J Anat 149:89-100, 1986  

5. Bigliani LU, Levine WN: Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 79:1854-1868, 1997

6. Bigliani LU, Morrison DS, April EW: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthopaedic Transactions 10:228, 1986

7. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, et al: Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff (stage II impingement syndrome): A prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2 year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 8:102-111, 1999  

8. Burns WC II, Whipple TL: Anatomic relationships in the shoulder impingement syndrome. Clin Orthop 294:96-102, 1993  

9. Calis M, Akgun K, Birtane M, et al: Diagnostic values of clinical tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 59:44-47, 2000  

10. Chard MD, Cawston TE, Riley GP: Rotator cuff degeneration and lateral epicondylitis: A comparative histological study. Ann Rheum Dis 53:30-34, 1994  

11. Duralde XA, Gauntt SJ: Troubleshooting the supraspinatus outlet view. J Shoulder Elbow Surg 8:314-319, 1999   

12. Edelson JG, Zuckerman J, Hershkovitz I: Os acromiale: Anatomy and surgical implications. J Bone Joint Surg Br 75:551-555, 1993  

13. Ellman H: Arthroscopic subacromial decompression: Analysis of one- to three-year results. Arthroscopy 3:173-181, 1987  

14. Flatow EL, Soslowsky LJ, Ticker JB, et al: Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am J Sports Med 22:779-788, 1994  

15. Frost P, Andersen JH, Lundorf E: Is supraspinatus pathology as defined by magnetic resonance imaging associated with clinical signs of shoulder impingement? J Shoulder Elbow Surg 8:565-568, 1999 

16. Fukuda H, Hamada K, Yamanaka K: Pathology and pathogenesis of bursal side rotator cuff tears viewed in bloc histologic sections. Clin Orthop 254:75-80, 1990  

17. Gartsman GM: Arthroscopic acromioplasty for lesions of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 72:169-180, 1990   

18. Halbrecht JL, Tirman P, Atkin D: Internal impingement of the shoulder: Comparison of findings between the throwing and nonthrowing shoulders of college baseball players. Arthroscopy 15:253-258, 1999   

19. Hawkins RJ, Kennedy JC: Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 8:151-158, 1980  

20. Hawkins RJ, Brock RM, Abrams JS, et al: Acromioplasty for impingement with an inatct rotator cuff. J Bone Joint Surg Br 70:795-797, 1988  

21. Hoe-Hansen CE, Palm L, Norlin R: The influence of cuff pathology on shoulder function after subacromial decompression: A 3- and 6-year follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 8:585-589, 1999

22. Hoe-Hansen C, Norlin R: The clinical effect of ketoprofen after subacromial decompression: A randomized double-blind prospective study. Arthroscopy 15:249-252, 1999  

23. Huang LF, Rubin DA, Britton CA: Greater tuberosity changes as revealed by radiography: Lack of clinical usefulness in patients with rotator cuff disease. Am J Roentgenology 172:1381-1388, 1999  

24. Hyvonen P, Lohi S, Jalovaara P: Open acromioplasty does not prevent progression of an impingement syndrome to a tear. Nine-year follow-up of 96 cases. J Bone Joint Surg Br 80:813-816, 1998

25. Jobe CM: Posterior superior glenoid impingement: Expanded spectrum. Arthroscopy 11:530-536, 1995  

26. Jobe F, Kvitne RS, Giangarra CE: Shoulder pain in the overhand or throwing athlete. The relationship of anterior instability and rotator cuff impingement. Orthopaedic Review 18:963-975, 1989  

27. Kibler WB: Shoulder rehabilitation: Principles and practice. Med Sci Sports Exerc 30:S40-50, 1998  

28. Lazarus MD, Chansky HA, Misra S, et al: Comparison of open and arthroscopic subacromial decompression. J Shoulder Elbow Surg 3:1-11, 1994

29. Lohr JF, Uhthoff HK: The microvascular pattern of the supraspinatus tendon. Clin Orthop 254:35-38, 1990   

30. Luo ZP, Hsu HC, Grabowsky JJ, et al: Mechanical environment associated with rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 7:616-620, 1998  

31. MacGillivray JD, Fealy S, Potter HG, et al: Multiplanar analysis of acromion morphology. Am J Sports Med 26:836-840, 1998

32. McFarland EG, Hsu CY, Neira C, et al: Internal impingement of the shoulder: A clinical and arthroscopic analysis. J Shoulder Elbow Surg 8:458-460, 1999  

33. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P: Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 79:732-737, 1997  

34. Neer CS II: Anterior acromioplasty for chronic impingement syndrome in the shoulder. A preliminary report. J Bone Joint Surg Am 54:41-50, 1972  

35. Neer CS II: Impingement lesions. Clin Orthop 173:70-77, 1983  

36. Nicholson GP, Goodman DA, Flatow EL, et al: The acromion: Morphology, condition and age-related changes. A study of 420 scapulas. J Shoulder Elbow Surg 5:1-11, 1996

37. Nirschl RP: Rotator cuff tendinitis: Basic concepts of pathoetiology. In Instructional Course Lectures, Vol 38. Park Ridge, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons 1989, pp 439-445  

38. Nutton RW, McBirnie JM, Phillips C: Treatment of chronic rotator cuff impingement by arthroscopic subacromial decompression. J Bone Joint Surg Br 79:73-76, 1997

39. Ogata S, Uhthoff HK: Acromial enthesopathy and rotator cuff tear: A radiologic and histologic postmortem investigation of the coracoacromial arch. Clin Orthop 254:39-48, 1990

40. Paley KJ, Jobe FW, Pink MM, et al: Arthroscopic findings in the overhand throwing athlete: Evidence for posterior internal impingement of the rotator cuff. Arthroscopy 16:35-40, 2000  

41. Patel VR, Singh D, Calvert PT, et al: Arthroscopic subacromial decompression: Results and factors affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg 8:231-237, 1999

42. Penny JN, Welsh RP: Shoulder impingement syndromes in athletes and their surgical management. Am J Sports Med 9:11-15, 1981  

43. Petri M, Dobow R, Neiman R, et al: Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the treatment of the painful shoulder. Arthritis Rheum 30:1040-1045, 1987  

44. Rathburn JB, MacNab I: The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg 52:540-553, 1970  

45. Read JW, Perko M: Shoulder ultrasound: Diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 7:264-271, 1998  

46. Rockwood CA Jr, Lyons FR: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg Am 75:409-424, 1993  

47. Roye RP, Grana WA, Yates CK: Arthroscopic subacromial decompression: Two- to seven-year follow-up. Arthroscopy 11:301-306, 1995  

48. Sachs RA, Stone ML, Devine S: Open vs. arthroscopic acromioplasty: A prospective, randomized study. Arthroscopy 10:248-254, 1994  

49. Satterlee CC: Successful osteosynthesis of an unstable mesoacromion in 6 shoulder: A new technique. J Shoulder Elbow Surg 8:125-129, 1999  

50. Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al: Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 77:10-15, 1995  

51. Stephens SR, Warren RF, Payne LZ, et al: Arthroscopic acromioplasty: A 6- to 10-year follow-up. Arthroscopy 14:382-388, 1998  

52. Tibone JE, Jobe FW, Kerlan RK, et al: Shoulder impingement syndrome in athletes treated by anterior acromioplasty. Clin Orthop 198:134-140, 1985  

53. Wuelker N, Plitz W, Roetman B: Biomechanical data concerning the shoulder impingement syndrome. Clin Orthop 303:242-249, 1994  

Departamento de Ortopedia y Traumatología UC. volver

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
ADVERTENCIA GENERAL :
Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología.
El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología  periódica y oportunamente.