PAUTAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Enfermedad manguito rotador   volver

 
DEFINICIÓN:
La patología del manguito rotador se agrupa bajo el síndrome del pellizcamiento subacromial, y abarca una serie de entidades patológicas cuya evolución natural se continua en la medida que se mantengan las condiciones adversas para dicha estructura anatómica.
El manguito rotador está formado por cuatro músculos, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ( rotadores externos ), que se insertan en el troquiter y por el subescapular ( rotador interno ) que se inserta en el troquin. Además de su función como rotadores y abductores ( supraespinoso), cumplen una función primordial de fijar la cabeza humeral durante los movimientos de abducción producidos por el Deltoides.
Debido a que el trayecto de dichos músculos ocupan un espacio reducido en su paso desde su origen hasta su inserción ( espacio sub acromial ) y asociado a alteraciones anatómicas del Acromion ( tipo I aplanado, tipo II curvado, tipo III ganchoso ), cuando se produce un aumento de la presión en forma brusca o repetitiva ( posición de abducción- rotación externa ), se produce un fenómeno de pellizcamiento que desencadena fenómenos inflamatorios que en la medida que se mantiene el estímulo, desencadena  fenómenos degenerativos que incluso llegan a romper las estructuras.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se iniciaría con una bursitis subacromial,  tendinitis supraespinoso, tendinosis, roturas parciales y roturas completas.  Si se produce una solución de continuidad, la cabeza humeral asciende por acción del deltoides, produciéndose un impacto de esta contra las estructuras superiores (acromion y arco coracoacromial), desencadenando cambios degenerativos articulares que llevan a la artropatía (artrosis) gleno-humeral. Se han asociado cambios degenerativos del MR con la edad, factores intrínsecos del tendón (vascularización límite del supraespinoso), debilidad y desbalance muscular, inestabilidad glenohumeral,  pero no todas las alteraciones patológicas son sintomáticas.
Cuadro clínico:
El síntoma cardinal es el dolor, de aparición gradual, que se agrava con las actividades que desarrollan movimientos por sobre la cabeza. Dolor vespertino y nocturno mal localizado en la zona del hombro, antecedentes de luxación anterior sugiere un problema de inestabilidad cuyos síntomas se pueden superponer con el pellizcamiento.
El examen físico nos aporta información importante para el diagnóstico, a la inspección nos permite identificar atrofia del deltoides en casos crónicos, atrofia del supra e infraespinoso nos orienta a una rotura masiva o patología neurológica (parálisis del nervio supraescapular).  La evaluación de los rangos de movilidad tanto pasiva como activa nos dan las pistas para descartar una capsulitis adhesiva ( pacientes mayores ), en la movilidad activa, pacientes con pellizcamiento no logran realizar movimientos en abducción y rotación externa tanto por dolor, como por una rotura tendinea. El dolor se produce principalmente entre los 70 y 120 grados de abducción, que coincide con la disminución del espacio subacromial y el pellizcamiento máximo.
Dentro de las pruebas especiales son de gran ayuda los test provocativos, el test del pellizcamiento (descrito por Neer), es positivo cuando se produce dolor subacromial con la elevación pasiva del brazo, que cuando se alivia con la inyección de lidocaína en el espacio subacromial se denomina test de Neer. Más sensible es el test de Hawking, que reproduce el dolor al realizar en forma pasiva flexión y rotación interna del hombro. Para evaluar el subescapular se describe el tests de separación del brazo del dorso contra resistencia. La evaluación de la inestabilidad glenohumeral se evalúa con la prueba de aprehensión y relocación, que pretenden simular una luxación anterior y donde el paciente se defiende o siente la sensación inminente de luxación. Fundamental es evaluar la existencia de patología de la articulación acromioclavicular  una forma de investigarlo es con la prueba de brazo cruzado en la cual se pretende estresar la articulación AC y reproducir dolor.
Imagenología.
El objetivo es descartar otras patologías asociadas  y confirmar la sospecha clínica. La evaluación radiográfica no es necesaria si el dolor es de comienzo reciente y de mediana intensidad. Si éste persiste por varias semanas y no responde a las modificaciones de la actividad se evalúa inicialmente con radiografías. En ellas se busca depósitos de calcio en el espacio subacromial (tendinitis cálcica ), cambios degenerativos de la articulación glenohumeral y acromio-clavicular , y migración superior de la cabeza humeral que sugiera una rotura completa del MR.
La evaluación radiográfica consiste en Rx antero posteriores, axial de escápula, lateral de escápula con inclinación caudal de 10 grados (outlet view) que permite delimitar el borde anterior  y la forma del acromion, y aun antero posterior verdadera del hombro cuyo objetivo es evaluar el espacio articular gleno-humeral.
La artrografía en la actualidad no juega un rol preponderante ya que a pesar que permite evidenciar roturas parciales, no permite evaluar la patología intratendinea.
El ultrasonido en manos de un radiólogo experimentado permite delimitar adecuadamente los cambios iniciales e intratendineos, así como las roturas parciales  o totales, pero no permite evaluar patologías más profundas y algunas roturas parciales pueden pasar inadvertidas.
La resonancia magnética (RM) ha demostrado ser el método más eficaz para identificar cambios inflamatorios iniciales como alteraciones degenerativas, así como lesiones parciales y totales. Permite la evaluación de patologías asociadas. Tiene como desventaja el significativo número de falsos positivos. Por lo tanto debe usarse como un complemento de la clínica.

 
TRATAMIENTO
Lo primero es reconocer el problema. Se inicia con la modificación de todas las actividades que se desarrollan en una posición por sobre la cabeza. La terapia física tiene por objetivo mejorar la flexibilidad y la elongación de las estructuras comprometidas, no se debe olvidar la importancia de fortalecer los estabilizadores de la escápula y mejorar la musculatura del tronco en general. El uso de antinflamatorios no esteroidales es frecuente, aunque no está bien claro que tan efectivos son en la patología subacromial asociado a los síndromes de pellizcamiento, por lo que se usan primariamente como analgésicos. Estas medidas deben mantenerse por un período de al menos 2 a 3 meses, lo que tiene un porcentaje de buenos resultados de aproximadamente el 89%. Si con dichas medidas se mantiene la sintomatología, se considera una terapia más agresiva. Una posibilidad intermedia es la inyección con antinflamatorios esteroidales de depósito en el espacio subacromial asociado a un anestésico local que además nos sirve como prueba diagnóstica, algunos estudios han demostrado una asociación a mejores resultados quirúrgico cuando el test de lidocaína  es positivo. Luego de la infiltración corticoidal se ha descrito una disminución significativa de la sintomatología, pero una recurrencia alta en menos de tres meses. Inyecciones repetidas en períodos cortos no son aconsejables y se relacionan con roturas masivas del MR.
El último eslabón del tratamiento está dado por las intervenciones quirúrgicas. Se recomienda un mínimo de 3 a 6 meses de tratamiento conservador antes de proponer una conducta quirúrgica, sin embargo existe evidencia ( ) de mejores resultados quirúrgico en pacientes en etapa II del pellizcamiento, lo que tendería a acortar un poco los tiempos de tratamiento médico. La indicación clásica para pellizcamientos en etapa I y II, es la descompresión subacromial a través de una acromio plastia anterior que puede ser abierta o bajo visión artroscópica  con resultados  buenos y excelentes que se acercan al 70 -80%, con la ventaja del método artroscópico sobre la técnica abierta de menor dolor, menos días de hospitalización y de una rehabilitación más rápida, además que permite la evaluación de la articulación glenohumeral para descartar patologías asociadas, así como también permite hacer la resección del tercio distal de la clavícula cuando existe patología degenerativa de la articulación acromioclavicular. El problema más común de la resección artroscópica es la resección inadecuada del Acromion.
Dolor residual está relacionado a deportistas lanzadores y trabajadores y compensación, puede existir concomitantemente inestabilidad glenohumeral, que no esté tratada; otra explicación es la existencia de patología intratendinea que no se modifique por la descompresión, esto está avalado por estudios que han mostrado una asociación alta entre la edad y la falla de los procedimientos descompresivos.
En  los pacientes en que se ve una mejoría de la sintomatología la evolución es progresiva y toma un par de meses. La rehabilitación postoperatoria tiene por objeto ganar rango de movilidad, apenas el dolor lo permita, una vez móvil se deben agregar ejercicios de estiramiento y elongación del MR, fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula y tronco.

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