PAUTAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA.
TEMA, CONDICIÓN O PATOLOGÍA: Luxación hombro
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A. Incidencia y tipos.
Las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) son casi el 50% de las luxaciones de articulación mayor. El 95% son de tipo anterior, y de estas anteriores, el 50-70% se presenta en pacientes menores de 30 años. Recurrencias de la luxación sucederán en 50-90% de los pacientes jóvenes menores  de 20 años post luxación inicial. La tasa de recurrencia baja agudamente a 12% en pacientes mayores de 30-40 años. En luxación anterior la incidencia de lesión neurológica (nervio axilar y nervios mayores del brazo) reportada es de 5-14%, y la incidencia de lesiones óseas sube a 38%. En paciente mayor de 50 años y luxación  hombro es regularmente común la fractura de troquiter o tuberosidad mayor. Si esta presente una fractura del troquiter, la tasa de recurrencia reportada será de  4,5%. Esta baja en las recidivas, probablemente se deba a la cicatrización en este grupo etario.
B. Luxación Anterior
1. Mecanismo de lesión. Una luxación de hombro generalmente resulta por una combinación de abducción, extensión y rotación externa del hombro
a) La lesión del tejido blando vista mas frecuentemente en el grupo de edad mayor es un desgarro de la cápsula articular anterior, asociada a tejido blando. La cabeza del humero se desplaza hacia   adelante y abajo alojándose en posición subcoracoidea. Esta lesión esta asociada fuertemente con fractura de la tuberosidad mayor.
b) En adolescentes y adulto joven, el labrum glenoideo es desprendido de su inserción ósea (lesión de Bankart), y la cabeza del humero se coloca frente al cuello de la escapula. Esta lesión esta asociada frecuentemente con un defecto óseo o fractura compresiva de La cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs), que es causada por pinzamiento o impacto de la cabeza en el borde anterior glenoideo. El defecto de cabeza humeral hace mas frecuente la posibilidad de recurrencia.
c) Lesión esencial unitaria no existe, sino que desgarro capsular anterior, desinsercion del labrum glenoideo, o una deformidad de HillSachs, existiendo otras aportadas últimamente por el desarrollo de la artroscopia, como lesión SLAP (inserción bicipital), lesión del Intervalo Rotador, lesión HAGL ( desinsercion ligamento glenohumeral inferior a nivel humeral, reversa del Bankart), microlesiones capsulares. En suma existen un conjunto de lesiones anatómicas en la luxación o inestabilidad posterior.
d) Publicaciones reportan la Luxación Recurrente Voluntaria,  en la que tratamiento recomendado es el refuerzo muscular kinesico, pero si estuviera asociada a patología psiquiatrita, tanto el tratamiento conservador, como el operatorio dan pobres resultados.
2. Examen
El paciente con hombro luxado resiste el mínimo intento de movilidad pasiva y la abducción activa del brazo. Perdida de simetría del hombro. El acromion se hace prominente y la cabeza humeral puede palparse  anteriormente.Se debe revisar el estado vascular y neurológico previo a la administración de cualquier anestésico o intento de reducción. Si el nervio axilar esta dañado, provocara parálisis de musculatura deltoidea y un área de anestesia en el aspecto lateral del brazo proximal.
3. Imagenología
RX
Todo paciente con sospecha de luxación se le efectúa serie de trauma hombro, mas AP Standard, Outlet de supraespinoso, y axilar. Permitirá ver la lesiono sea.
En niños deberá descartarse la lesión de placa epifisiaria.
Artrografía  no útil
Ecografía  no útil
TAC          no útil
Resonancia Magnética de Hombro dará mayor información de lesión anatómica, y por tanto de pronóstico. Es absolutamente prescindible en la emergencia, dejándose opcional para la evaluación de inestabilidad posterior y su manejo.
4. Tratamiento de Luxación inicial
a) Reducción sin anestesia general. La reducción inmediata permite un gran alivio del intenso dolor, al paciente. Se requiere relajación muscular y una maniobra confortable al medico y paciente.
Maniobra Hipócrates.
Maniobra Kocher.
Maniobra Mothes
b) Reducción bajo anestesia general, método mas aceptado de tratamiento que se usara primeramente o si hubiere fracasado el intento sin anestesia. Anestesia regional braqueal se podría usar, pero se imposibilita la evaluación motora y sensitiva post reducción
c) Radiología post reducción es ESENCIAL para verificar la reducción. Se sugiere serie trauma, o las 3 proyecciones: AP—OUTLET—AXIAL
5. Tratamiento post reducción
a) Paciente anciano, adulto mayor, lesión frecuente de cápsula, y la problemática mayor es de rigidez de hombro, en vez de recurrencia de la luxación. Por ello, el paciente es inmovilizado con cabestrillo por 2-3 días, y luego se inician ejercicios de circunduccion. Los ejercicios de recuperación total del rango articular comienzan a la segunda y tercera semana, evitándose la rotación externa total por 6 semanas.
b) Paciente joven, menor de 30 años y primer episodio, el brazo es colocado en inmovilizador de hombro por 2 a 3 semanas. Evitar la maceración de piel  en axila. La abducción y la rotación externa completa son prohibidas por 4 semanas adicionales, mientras el paciente rehabilita rotación interna.
La duración de la inmovilización no tiene efecto en la incidencia de recurrencia.
c) Mientras el hombro es inmovilizado, se instruyen ejercicios isométricos a toda la musculatura.

6. Luxación recurrente-recidivante

El paciente recibe inmovilización corto periodo, tratado sintomáticamente y se le aconseja categóricamente reparación quirúrgica, ya sea por opción clásica abierta, o por cirugía artroscopica.
7. Complicaciones
A. Como se menciono previamente, un daño neurológico ocurre en 5-14% de las luxaciones de  hombro. Lesión mas frecuente del nervio axilar, seguida por el nervio musculocutaneo. En casi todos los casos sucede una neuropraxia, y la recuperación total se podrá  lograr con el tiempo.
B.  Desgarro de manguito rotador o fractura por avulsión de tuberosidad mayor se asocian a luxación anterior de hombro, y se ven usualmente en mayor de 30 años.
C. Luxación posterior
1. Mecanismo de lesión. La historia no sugiere compromiso del hombro. Muchas, tal vez la mayoría de las luxaciones posteriores de hombro se originan en un status epiléptico. Recuperada la conciencia, el paciente nota rigidez y dolor hombro e imposibilidad de elevar el brazo. Este síntoma habitualmente es ignorado. Una rotación interna violenta puede producir una luxación posterior.
2. Examen, no existe la obvia deformidad de la luxación anterior. Hay marcada restricción de la abducción y de la rotación externa. Se puede palpar la cabeza humeral anormalmente atrás. La función neurovascular de brazo y mano se revisaran previamente a la reducción.
3.Radiología. Las placas a menudo son malinterpretadas porque la cabeza humeral no se desplaza inferiormente. Las RX antero posterior puede mostrar la cabeza humeral aparentemente en relación normal a la fosa glenoidea, pero el troquiter esta rotado anteriormente porque la excesiva rotación interna produce el llamado signo de la ampolleta de bujía. La proyección transescapular o Outlet documentan la posición posterior. El TAC será útil para aclarar los casos de luxación posterior crónica.
4. Tratamiento.   Se requiere excelente relajación muscular al igual que en luxación anterior. Reducción se obtiene con rotación externa suave humeral con presión directa sobre la cabeza. Inmovilización con cabestrillo por 4-6 semanas. Algunos pacientes con inestabilidad más severa requieren yeso u ortesis con el brazo en rotación externa por 4-6 semanas.
5. Complicaciones.  El problema más común con la luxación posterior es la falla en diagnosticarla. Recordar que aunque esta lesión cuenta solo aproximadamente el 5% del total de luxaciones de hombro, puede ser hasta bilateral en un relativo alto número de casosvolver

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