PAUTAS DIAGNOSTICO – TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA

TEMA, CONDICION o PATOLOGÍA: Síndrome hipertensivo del Embarazo

 

DEFINICION: La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo y ha compartido con aborto séptico, el primer lugar entre las causas de mortalidad materna en nuestro país   (20% de las muertes maternas entre 1990 y 1996). Su prevalencia varía entre el 7 y 10% de la población gestante.

 

DIAGNÓSTICO: Se considera hipertensa, independiente de la etiología, a la embarazada con cifras tensionales  iguales o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas de observación en reposo (semihospitalización).
Una sola cifra de 160/110 mm Hg o más, o hipertensión en rango menor asociada a proteinuria, hacen el diagnóstico de síndrome hipertensivo establecido y no requiere de mediciones repetidas, separadas en el tiempo.
Medición de presión arterial: Durante los controles obstétricos ambulatorios la presión arterial (PA) se mide con la paciente en posición sentada, con manómetro de mercurio, con el manguito (de tamaño adecuado para la paciente) colocado a la altura del corazón, después de un período de reposo de 5 minutos. De encontrar una cifra elevada se repiten las mediciones en tres oportunidades separadas por 1 minuto. En la embarazada se  considera como cifra sistólica el primer ruido de Korotkoff y como cifra diastólica el 5º ruido (desaparición de los ruidos), porque se reconoce más fácilmente, y porque estudios recientes apoyan una mejor relación entre ese ruido y la medición intraarterial.  Si existe auscultación hasta 0 mm Hg (5 - 10% de las pacientes),  hay que consignar el apagamiento de los ruidos (4º ruido de Korotkoff) y anotar por ejemplo 120/70-0 mm de Hg.
Factores predisponentes al desarrollo de la preeclampsia (PE)
Nuliparidad: (riesgo = 3:1) aproximadamente el 75% de los casos de PE corresponden a primigestas.
Historia familiar: (riesgo = 5:1) las madres, hermanas e hijas de pacientes que han presentado PE o eclampsia, tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad.
Grupos de edad extremos: la mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 años y después de los 35 años, siendo una curva en "J" la que mejor representa la relación incidencia/edad. Edad mayor de 40 años representa un riesgo de 3:1 (Spellacy et al. Obstet Gynecol 1986; 68:452-454).
Embarazo múltiple: (riesgo = 5:1)
Hipertensión crónica: la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación a lo esperado. Riesgo hasta 10:1.
PE severa en embarazo previo: 10:1.
Enfermedad renal crónica: riesgo 20:1.
Síndrome Antifosfolípidos: riesgo 10:1.
Diabetes Mellitus: existe una mayor incidencia de PE-E en embarazadas diabéticas con inadecuado control metabólico y con nefropatía diabética.
Mola hidatidiforme: la aparición de PE-E es más precoz y frecuente en las molas de gran tamaño.
Gen Angiotensinógeno T235:  riesgo homocigoto 20:1; riesgo heterocigoto 4:1.

 

Clasificación
1. Hipertensión inducida por el embarazo

1.1. Preeclampsia (PE): es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo.  Afecta de preferencia a primigestas, sin antecedentes cardiovasculares o renales; aparece en la 2º mitad de la gestación, se asocia a albuminuria, y es característicamente reversible en el postparto.

1.2. Eclampsia (E):  es la forma más severa de PE, en la que la magnitud del alza tensional y del daño endotelial provoca una encefalopatía hipertensiva capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología neurológica previa. Se presenta en aproximadamente el 0,3% de los partos, habiéndose observado una disminución de su frecuencia a raíz del mejor manejo de la PE.

2. Hipertensión crónica.  Es la elevación tensional detectada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y que persiste en el postparto alejado. Predomina en mujeres sobre los 30 años, habitualmente multíparas y con antecedentes familiares de hipertensión.

2.1. Hipertensión esencial (sobre el 90% de los casos).

2.2. Hipertensión secundaria (o crónica de causa conocida).

3. Hipertensión crónica más PE sobreagregada

3.1. Hipertensión esencial más PE sobreagregada: La aparición de proteinuria cuando ella no existía antes de las 20 semanas de gestación es diagnóstico de PE sobreagregada.

3.2. Hipertensión crónica de causa conocida más PE sobreagregada.

4. Hipertensión transitoria.
Constituye expresión de una hipertensión materna latente, gatillada por las alteraciones hemodinámicas y humorales propias del embarazo normal; cede una vez que termina la gestación.

4.1. Puede presentarse en forma fugaz, como hipertensión tardía del embarazo o de los primeros días del puerperio, sin signos de repercusión visceral materna ni perinatal.

4.2. Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria, que se presentan en forma recurrente en embarazos sucesivos, iniciándose en forma cada vez más precoz ("hipertensión gestacional" o hipertensión esencial latente expresada durante el embarazo).

No utilizaremos el término hipertensión gestacional porque algunos autores han denominado como tal a la hipertensión transitoria, pero otros usan ese término en lugar de hipertensión inducida por el embarazo.

 

Fisiopatología de la preeclampsia
Hoy se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de la activación difusa de las células endoteliales, lo que finalmente produce las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

 

Manejo de la hipertensión (HTA) establecida
Anamnesis:  cuando se ha comprobado una HTA establecida hay que evaluar si la paciente posee antecedentes familiares de hipertensión o de PE y si ha tenido HTA antes del embarazo actual. Si la tuvo, debe consignarse si la presentó en relación a gestaciones previas, cuál fue la conducta adoptada y si se comprometió el peso del recién nacido (RN). La detección de cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestación, apoya la hipótesis de que se trata de una HTA crónica y no de una PE. La ausencia o presencia de cefalea, fotopsias y tinitus permite catalogar a una madre como portadora de un cuadro moderado o severo, en los cuales las medidas terapéuticas van a ser diferentes.
Examen físico:  el elemento cardinal es precisar los niveles de PA mediante determinaciones repetidas hasta obtener estabilidad (variaciones de 2 ó menos mm Hg). En pacientes hospitalizadas la presión debe tomarse en decúbito dorsal o lateral izquierdo. En esta última posición el manguito se coloca en el brazo izquierdo. Si la determinación se realiza en el brazo derecho se pueden obtener cifras falsamente menores, ya que el brazo está sobre el nivel del corazón.
Otros hechos importantes son el edema facial y lumbar, los reflejos osteotendíneos exaltados y la presencia de otras complicaciones como insuficiencia cardíaca, epigastralgia y compromiso de conciencia. El examen de fondo de ojo permite caracterizar la cronicidad del cuadro (aumento del brillo arteriolar y alteración de cruces arterio-venosos) o certificar la gravedad del cuadro actual (vasoespasmo importante, retina brillante edematosa, exudados, hemorragias y edema de papila).

 

Laboratorio
Hemograma: el hematocrito elevado certifica la hemoconcentración propia de la PE. Las alteraciones en el recuento de plaquetas y las alteraciones morfológicas en los glóbulos rojos reflejan daño endotelial y señalan la severidad del cuadro (trombocitopenia, esquistocitos, signos de hemólisis y/o aparición de crenocitos).
Examen de orina completa: evalúa el compromiso renal previo o agudo y alteraciones asociadas como infecciones urinarias, a través de la presencia de cilindros, hematuria, bacteriuria y/o piuria.
Uricemia: un valor sobre 5 mg/dl es característico de PE.
Proteinuria: cualitativa o cuantitativa sobre 300 mg en orina de 24 horas o sobre  0.1 g /L en una muestra aislada es indicadora de una nefropatía crónica previa al embarazo o de una PE. La magnitud de la proteinuria reviste importancia para evaluar la severidad y  progresión de la PE.
Clearance de creatinina: es el mejor parámetro para evaluar la función renal, porque si se consideran otros como la creatininemia o uremia pueden existir modificaciones sutiles que no sobrepasan los valores normales, en pacientes no embarazadas, de estas determinaciones, pero que sí traducen una reducción de función renal o una incapacidad para alcanzar el aumento propio de una gestación normal.
Electrocardiograma: la presencia de hipertrofia ventricular indica hipertensión previa al embarazo.
Enzimas hepáticas: esta determinación se agrega en una PE severa o si existen indicadores de consumo plaquetario o de glóbulos rojos que indiquen daño endotelial importante. Una elevación de enzimas hepáticas asociada a estas alteraciones hace el diagnóstico de síndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count), forma grave de PE.
Otros exámenes: en pacientes seleccionadas que desarrollan hipertensión inducida por el embarazo antes de las 27 semanas de gestación, debe considerarse la pesquisa del síndrome antifosfolípidos, así como de otras trombofilias. El perfil de coagulación debe también considerarse de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, así como ultrasonografía renal en casos en que se sospeche ese origen para el cuadro hipertensivo.
La Tabla 1 resume los criterios utilizados para el diagnóstico diferencial de los síndromes hipertensivos del embarazo. La Tabla 2 resume los riesgos maternos y la tabla 3 los riesgos fetales en el síndrome hipertensivo del embarazo. La Tabla 4 presenta los criterios utilizados para clasificar la PE como moderada o severa.

 

Vigilancia antenatal
Los distintos exámenes que permiten una adecuada vigilancia antenatal, se analizan en detalle en un capítulo aparte. Su evaluación en esta patología permite precisar las posibilidades de prolongar el embarazo y decidir la vía de parto.

1. Examen obstétrico.

2. Movimientos fetales.

3. Monitorización electrónica de la FCF.

4. Biometría fetal ultrasonográfica.

5. Perfil biofísico.

6. Velocimetría doppler territorios materno y fetal.

 

Manejo de la hipertensión crónica sin preeclamsia sobreagregada
Control médico estricto destinado principalmente a la pesquisa de la aparición de PE sobreagregada y de RCIU. Se indicará régimen hiposódico.
Una hipertensa crónica que se embaraza, habitualmente presenta durante el segundo trimestre un descenso de las cifras tensionales que permite retirar o reducir sus medicamentos antihipertensivos
Las drogas de elección para el tratamiento de mantención de la embarazada hipertensa son la metildopa, la hidralazina y el labetalol en dosis que se detallan más adelante. Los inhibidores de la enzima de conversión están absolutamente contraindicados. Respecto a los antagonistas del calcio, se prefiere no usarlos en tratamientos de mantención durante el embarazo y si la paciente los recibía previamente se sugiere suspenderlos por riesgo teratogénico. Los diuréticos tipo tiazidas pueden mantenerse si es que la paciente los estaba recibiendo previo al embarazo, pero en general se suspenden y es poco frecuente que se requiera reiniciarlos por falla del tratamiento con los otros fármacos antihipertensivos.
No se recomienda el uso de betabloqueadores sin efecto alfa asociado ni de diuréticos para iniciar un tratamiento durante la gestación. Si la paciente se encuentra en tratamiento con alguno de estos medicamentos, la recomendación es retirarlos, efectuando una titulación retrógrada.
Si fuera necesario, la paciente puede ser controlada en forma alternada por su internista y su obstetra, de modo que el intervalo entre controles sea de 15 días. Su PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg. Valores inferiores a estas cifras pueden provocar hipoperfusión uterina
Una vez hecho el diagnóstico, se solicitan exámenes de laboratorio que permitan la evaluación completa del cuadro hipertensivo y de sus repercusiones multisistémicas.
La paciente debe realizar reposo relativo a partir del segundo trimestre de la gestación.
La aparición de PE sobreagregada puede pesquisarse a través de  los exámenes de laboratorio, aún antes de la exacerbación de la hipertensión. Con el fin de detectar precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma periódica (a las 13-16, 25-26, 31-32  y 36 semanas de embarazo)  clearance de creatinina, proteinuria 24 horas, uricemia y hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles (con unas gotas de ácido sulfosalicílico en una muestra de orina).
Evaluación ultrasonográfica del crecimiento fetal cada 4 semanas aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas.
Si la evolución clínica y de laboratorio es favorable se puede prolongar el embarazo hasta una interrupción electiva a las entre las 38 y 40 semanas. Si se ha requerido del tratamiento con medicamentos antihipertensivos se recomienda no prolongar el embarazo más allá de las 38 semanas.

 

Tratamiento de la preeclampsia
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las primeras etapas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad. En la práctica clínica es inconveniente interrumpir la gestación en un gran número de casos, ya que se hace necesario prolongar la estadía del feto in útero para permitir una madurez que asegure su viabilidad. Por esto, cuando hablamos de "tratamiento" nos referimos a medidas destinadas a:

1. Evitar el compromiso materno secundario al alza tensional (edema y/o       hemorragia cerebral, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, etc)

2. Diagnostico precoz del síndrome de HELLP  y de las otras complicaciones de la PE.

3. Prevenir la eclampsia

4. Promover la mejoría o detener el deterioro de la circulación placentaria.

5. Prolongar, con el menor riesgo posible, la estadía fetal in útero con el fin de evitar las complicaciones propias del prematuro.

 

Esquema terapéutico de la PE moderada

1. Hospitalización.

2. Reposo (de preferencia en decúbito lateral izquierdo).

3. Régimen común, normosódico.

4. Control de signos vitales maternos y fetales. Presión arterial (PA), frecuencia de pulso (FC), reflejos osteotendíneos (ROT), frecuencia respiratoria (FR) y auscultación de latidos cardio-fetales (LCF) cada 4 horas entre las 7 y 23 horas del día.

5. Peso y diuresis diarios.

6. Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg.

7. Exámenes de laboratorio semanales o bisemanales.

8. Interrupción del embarazo según criterios que se señalarán.

9. Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las cifras tensionales.

 

Esquema terapéutico de la PE severa

1. Hospitalización (sala oscura, aislada de ruidos).

2. Reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo.

3. Régimen 0 a régimen liviano normosódico, según la tolerancia de la paciente. Se debe controlar la ingesta hídrica.

4. Control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y FR) y obstétricos cada 3-4 horas entre 7 y 23 horas del día. El control se realizará cada 1-2 horas en los cuadros más graves.

5. Peso y diuresis diarios. Sonda vesical a permanencia en los cuadros más graves y si se evidencia oligoanuria el control de la diuresis se realizará en forma horaria. Debe tenerse especial consideración a las pacientes con diuresis menor a 25 ml/min por el riesgo de producir una intoxicación en pacientes que están siendo tratadas con sulfato de magnesio.

6. Sulfato de magnesio. La dosis de carga son 5 g ev en bolo (a pasar en 20 a 30 minutos) y luego 2 g/h ev (en infusión contínua) como dosis de mantención. El sulfato de magnesio lo indicamos en caso de existir hiperreflexia (aumento área reflexógena) o síntomas y signos premonitores de convulsiones. La infusión de sulfato de magnesio debe suspenderse y practicarse una magnesemia, si la paciente presenta abolición de ROT o  FR menor de 12 por minuto. El antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1 gramo ev en bolo (10 ml de solución al 10% a pasar en 2 minutos).

7. Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o endovenosos en caso de crisis hipertensiva (ver más adelante el manejo de la crisis hipertensiva).

8. Exámenes de laboratorio bisemanales o más frecuentes.

9. Inducción de madurez pulmonar (betametasona 12 mg im c/24 h por 2 veces) en embarazos mayores de 24 semanas y menores de 34 semanas cumplidas.

10. Interrupción del embarazo según criterios que señalaremos.

11. La vía de parto debe ser preferentemente vaginal y debe intentarse por tanto, la inducción ocitócica.

12. Anestesia de conducción peridural durante el trabajo de parto, previo chequeo del recuento de plaquetas.

13. Mantención de la sedación y de los antihipertensivos en el puerperio, efectuando una titulación retrógrada cuidadosa.

14. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intermedio o intensivo.

 

Uso de antihipertensivos

1. Se indican antihipertensivos orales de mantención, si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg.

2. Antihipertensivos por vía parenteral (ver manejo de la crisis hipertensiva) si la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg y ante la falta de respuesta al tratamiento oral.

En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se usarán drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg.  Si se logra un buen control de las cifras tensionales y se demuestra indemnidad de la unidad fetoplacentaria, puede no interrumpirse aún el embarazo.
La evidencia disponible en la literatura indica que el uso de antihipertensivos se asocia a reducción del riesgo de crisis hipertensiva, lo que contribuiría a disminuir los riesgos de accidente vascular encefálico y los riegos potenciales sobre órganos como riñón y corazón. También estaría asociado a una prolongación de la gestación, a la disminución del riesgo de desarrollar proteinuria y a la disminución de las pérdidas perinatales.
Los principios para aplicar terapia antihipertensiva en la PE son similares a los que se consideran para aplicarla en la hipertensión arterial crónica. A continuación se desciben las drogas de elección.
1. Metil dopa (500 a 2000 mg/día vo). Es el antihipertensivo de primera elección, por dos razones:

1. Es la única droga para la cual existe seguimiento prolongado (7 años) de los niños expuestos a ella in útero, seguimiento que demuestra inocuidad del medicamento.

2. Los estudios randomizados disponibles que comparan metil dopa con otros antihipertensivos no muestran ventajas para ninguno de los otros medicamentos.

2. Hidralazina  (50 a 200 mg/día vo). También ha sido ampliamente usado.

 

3. Otras alternativas: El labetalol y la clonidina son preferibles en pacientes con frecuencias de pulso sobre 100 lpm  en dosis de 100 a 400 y 0.15 a 0.60 mg vo, respectivamente. El labetalol se considera una droga segura para usar durante el embarazo, si bien se ha comunicado reducción del peso de nacimiento en pacientes con PE. Consideramos su uso en pacientes con hipertensión severa cuando la metil dopa, y eventualmente, su asociación a hidralazina, han sido ineficientes o están contraindicadas. En estos casos también consideramos la asociación de atenolol al tratamiento antihipertensivo en dosis de 25 a 50 mg vo al día.
Los antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero aún no hay evidencia de la seguridad de su uso por períodos prolongados durante el embarazo. En teoría, nunca deberían asociarse a sulfato de magnesio, pues pueden producir hipotensión y parálisis muscular, pero se pueden usar en el manejo de la crisis hipertensiva, especialmente en la situación de alza tensional en hipertensión crónica no asociada a PE.
Los diuréticos se indican hoy excepcionalmente en la terapia crónica de una hipertensa embarazada. Sin embargo, en aquellos casos en que la paciente los está recibiendo al embarazarse, no existe evidencia que sugiera que su mantención tendría efectos adversos sobre la madre o sobre el feto. Si aparece retraso del crecimiento fetal o se sobreagrega PE, se recomienda discontinuarlos.

 

4. Drogas contraindicadas:
Los inhibidores de la enzima convertidora  deterioran la perfusión fetal e inducen teratogenia.
El propanolol no se recomienda, porque su uso prolongado se ha asociado a reducción del peso de nacimiento, a sufrimiento fetal intraparto y a un aumento de la mortalidad perinatal.

 

Crisis hipertensiva (PA >170/110)
1. Hospitalización: manejo y tratamiento de PE severa si corresponde.
2. Hidralazina: Se prepara disolviendo 20 a 40 mg (1 a 2 ampollas) en suero glucosado al 5%. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5 minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100 mm Hg ó menos, colocamos una segunda dosis de 5 mg, la cual repetimos cada 20 minutos, mientras la presión diastólica no alcance los niveles deseados.
3. Nifedipino:   La cápsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida (no sublingual). La dosis usada es de 10 a 20 mg. Está contraindicado en encefalopatía hipertensiva. Este medicamento puede ser administrado durante el embarazo en forma aislada o en el puerperio. No debería asociarse a sulfato de magnesio. Pero pese a esta última recomendación, su uso en la crisis hipertensiva está siendo cada vez más frecuente, aún cuando se esté administrando sulfato de magnesio.
4. Otras alternativas:

4.1. Diazoxide: recomendamos su administración en minibolos de 30 mg ev, repetidos cada 1 a 2 minutos según necesidad, controlando simultáneamente la PA. En sus inicios se recomendó su uso en forma de bolos de 300 mg, pero con esas dosis frecuentemente se sobrepasaba el efecto buscado.

4.2. Labetalol: se administra en bolos ev y la dosis inicial es de 20 mg, seguido de 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos hasta controlar la crisis, no sobrepasando los 300 mg. También puede administrarse en infusión continua ev de 0,5-2,0 mg/min. Luego de logrado el efecto deseado, se disminuye la dosis a 0,5 mg/min para mantención. Este medicamento está contraindicado en la insuficiencia cardíaca, el asma bronquial y en el bloqueo AV.

4.3. Nitroprusiato de sodio: su uso en el embarazo es excepcional. Sólo es planteable en una gestación con hipertensión refractaria a los tratamientos anteriores, que se ha decidido interrumpir, con el fin de llegar al parto con la madre adecuadamente estabilizada.   Su uso requiere mantener a la paciente en el área de terapia intensiva. En el contexto mencionado, no existiría el riesgo fetal descrito para la droga (toxicidad por acumulación de tiocianato y cianuro). La dosis usada es de 0,5-10 ug/Kg/min en infusión continua ev (50 mg en 250-1000 ml SG 5%). 

 

Criterios de interrupción del embarazo
Si a pesar de las medidas señaladas no se logra un buen control de las cifras tensionales, si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria y deterioro del clearance de creatinina) o de compromiso fetal (evidenciado a través de los métodos de evaluación de la UFP), debe plantearse la interrupción del embarazo. Esta se realizará por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las condiciones obstétricas de cada paciente. Los criterios de interrupción del embarazo se describen a continuación.

1. Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas.

2. PE moderada con embarazo 37-38 semanas.

3. PE severa: con embarazo >34 semanas.

4. PE severa con feto <34 sem, en que fracasa el tratamiento médico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI, etc).

En cambio, el manejo conservador en los cuadros de PE severa por debajo de las 28 semanas de gestación (20-27) generalmente fracasa, y se asocia a una significativa morbilidad materna (DPPNI, alteraciones de coagulación, eclampsia, insuficiencia renal, etc), así como a una muy alta mortalidad perinatal (87 a 100%). Por lo tanto, el manejo debe ser individualizado y en realizado en centros terciarios.

5. Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación.  Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar con corticoides e interrumpir a las 48 horas de la primera dosis, siempre y cuando la condición fetal lo permita.

6. Eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda la estabilización hemodinámica de la madre).

 

Esquema terapéutico de la eclampsia

1. Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).

2. Vía aérea y venosa permeables.

3. Yugulación de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se indica sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando se usa sulfato de magnesio se deben monitorizar la FR, los ROT y la diuresis horaria (colocar sonda Foley). En el caso de volver a presentar una crisis convulsiva se colocará un nuevo bolo IV de sulfato de magnesio y en casos extremos se puede usar Pentotal en dosis de 100 a 200 mg IV.

4. Disminución de la PA si la hipertensión es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas en el manejo de la crisis hipertensiva.

5. Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio ácido básico y observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca.

6. Exámenes de laboratorio descritos con anterioridad.

7. Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una punción lumbar para descartar o confirmar el diagnóstico de hemorragia subaracnoídea.

8. Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Según las condiciones clínicas y obstétricas se decidirá la vía de parto, privilegiando la vía vaginal.

9. En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo.

 

Recomendaciones postparto
En la PE pura los parámetros clínicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 días del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crónica a futuro.
Las pacientes multíparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los años una hipertensión esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la población general, por lo que se estima que esta condición revela una predisposición a la hipertensión esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal y evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales.

 

Determinación de pacientes en riesgo de desarrollar PE
Una presión arterial diastólica (PAD) mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre y/o una presión arterial media (PAM) mayor de 90 mm Hg, se asocian con una incidencia de hipertensión 5 veces mayor que la del grupo de pacientes cuyas cifras tensionales son inferiores. Este parámetro permite seleccionar pacientes que se beneficiarán de un control más frecuente y/o de prescripciones especiales.

 

Prevención de la PE
Diferentes métodos para prevenir o reducir la incidencia y/o severidad de la PE han sido descritos. Entre ellos la dieta hiposódica, el uso de diuréticos y el suplemento de magnesio, zinc, aceites de pescado, L-arginina, antioxidantes y calcio y la administración de aspirina en dosis bajas. La evidencia hoy disponible sólo avalaría el uso de dosis bajas de aspirina en las pacientes con alto riesgo de desarrollar PE y la suplementación de calcio en aquellas pacientes que teniendo factores de riesgo para desarrollar la Pe además tienen un bajo aporte de este elemento. La evidencia actual no permite apoyar el uso rutinario de ninguna de las otras medidas.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial del los síndromes hipertensivos del embarazo

  HTA cr PE HTA+PE cr HTA transitoria
Paridad multípara primigesta multípara multípara
Semana de inicio <20 >20 <20 >36
Antecedentes familiares HTA PE HTA HTA
Fondo de ojo esclerosis edema escelerosis y edema -
Proteinuria >300 mg/L + o - + + -
Acido úrico > 5 mg/dl - + + -
Deterioro función renal + o - + + -
PA postparto elevada normal elevada normal
Recurrencia + - + +

Tabla 2. Riesgos maternos en síndromes hipertensivos del embarazo

Riesgos Maternos
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Insuficiencia cardíaca y edema pulmonar agudo
Insuficiencia renal
Daño hepatocelular
Coagulación intravascular diseminada
Accidente vascular encefálico
Eclampsia
Muerte

Tabla 3. Riesgos fetales en síndromes hipertensivos del embarazo

Riesgos fetales
Prematurez
Retraso de crecimiento intrauterino
Muerte fetal in útero
Muerte en período neonatal

Tabla 4. Clasificación de la preeclampsia

  Moderada Severa
PA sistólica (mm Hg) <0=160 >0=170
PA diastólica (mm Hg) <110 >0=110
Proteinuria (g/24h) <5 >0=5
Diuresis (ml/24h) >0=500 <500
Edema Generalizado moderado Anasarca
Compromiso neurológico Ausente Irritabilidad SNC, cefalea, hiperreflexia, fotopsias y tinitus
Compromiso coagulación Ausente Trombocitopenia y anemia hemolítica
Compromiso hepático Ausente Elevación de enzimas

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
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