PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRÁCTICA CLÍNICA
TEMA,   CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Diabetes y Embarazo   volver

 

DEFINICIÓN:
La Diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1.- Diabetes Pre Gestacional: es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada. Se reconocen dos tipos diferentes:
a.- Tipo 1 (Insulina dependiente o juvenil)

b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos)

2.- Diabetes Gestacional: es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación. En este grupo se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y tratamiento:
a: Gestacional propiamente tal (Clase A de White). Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica por una prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno elevadas. Es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal.
Las Normas Técnicas del Ministerio distinguen aquí dos situaciones clínicas
  • Disminución de la tolerancia a la glucosa o Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg/dl
  • Diabetes Gestacional propiamente tal: glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 horas post carga.
b: Pre gestacional no diagnosticada previamente. Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º  trimestre). Presenta hiperglicemia de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuantía (> 200 mg/dl). Metabólicamente inestable y es de mayor riesgo perinatal.

 

DIABETES GESTACIONAL

 

DEFINICION: la diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de  carbono de severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante el embarazo.

 

EPIDEMIOLOGÍA: se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5%. Esta frecuencia aumenta a un 10-14% si se consideran las embarazadas con factores de riesgo diabético.
Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas.
  • antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado
  • edad materna igual o superior de 30 años
  • obesidad
  • diabetes gestacional en embarazos anteriores
  • mortalidad perinatal inexplicada
  • macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con el peso al nacer >4000g
  • malformaciones congénitas
  • polihidroamnios en el embarazo actua
Fisiopatología
El embarazo constituye una verdadera prueba a la tolerancia a la glucosa. Los cambios hormonales que se producen a lo largo de la gestación producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica pone a prueba la capacidad de secretar insulina del páncreas materno, y si ésta se encuentra disminuida, ya sea por causas genéticas o adquiridas, se van a producir hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia” pancreática en la producción de insulina.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.

 

Diagnóstico
Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
Dos glicemias en ayunas >/= 105 mg/dl.
Glicemia >/= 140 mg/dl a las 2 horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75 gr. de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
Preparación: alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de a prueba. Realizar la prueba a primera hora de la mañana, después de ayuno de 10-14 horas. Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir alimentos.
Metodología: tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia. Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos. Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta. Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas.

METODOLOGÍA DE PESQUISA DE LA DIABETES

1er control de embarazo
(1er trimestre)

Glicemia de ayuno

> 105 mg/dl                                                                                                            > 105 mg/dl

 

Repetir glicemia de ayuno                                                                                    PTGO 24-28 sem
                                                                                                                                         (75 gr)

 

> 105 mg/dl                                                                            < 140 mg/dl                            < 140 mg/dl
                                                                                                     (2 hrs)                                      (2 hrs)
 

                                                                                                                    Repetir 32-34 sem
                                                                                                                    - macrosomia
                                                                                                                    - polihidroamnios

DIABETES
GESTACIONAL                                                            < 140 mg/dl                                         < 140 mg/dl
                             

                                                                                                                                                 Sin diabetes
                                                                                                                                           Gestacional actual


A toda madre en el primer control de embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas. Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl, se repetirá para su confirmación. Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/dl se hace el diagnóstico de Diabetes Gestacional (D.G. I).
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizará una PTGO entre las 24-28 semanas. Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg/dl se confirma el diagnóstico de Diabetes gestacional (D.G. II). Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o macrosomía, debe repetirse la PTGO entre 32-32 semanas.
Este diagnóstico comprende 2 categorías de trastorno:
  • Disminución de la tolerancia a la glucosa o Intolerancia a los Hidratos de Carbono: glicemias post carga entre 140/199 mg0/dl
  • Diabetes Gestacional propiamente tal: glicemias >/=200 mg/dl a las 2 horas post carga.
Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual un polihidroamnios  o una macrosomía fetal, se deberá repetir la PTGO entre las 32 D 34 semanas. Si esta presenta un valor > 140 mg/dl se confirma una DG. (figura 1).

 

TRATAMIENTO
Las bases generales del tratamiento son:
  • Alimentación (control de peso, evitar obesidad)
  • Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal)
  • Insulinoterapia (cuando corresponda)
  • Autocontrol y educación
  • Actividad física (los ejercicios físicos tienen un efecto hipoglicemiante)
OBJETIVOS OBSTÉTRICOS
  • Disminución de la macrosomía fetal
  • Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién Nacido
  • Evitar el traumatismo obstétrico
  • Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
OBJETIVOS METABÓLICOS
  • Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
  • Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl
  • Cetonurias negativas
  • Glucosurias negativas
Nutrición y alimentación
Toda embarazada con diabetes gestacional debe recibir un plan de alimentación de acuerdo con su estado nutricional y actividad física. Las recomendaciones calóricas de ganancia de peso y distribución de los nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas. Debe evitarse fundamentalmente el incremento desproporcionado de peso por ser un factor de riesgo diabético y que contribuye a un mayor deterioro en el metabolismo de los hidratos de carbono durante el embarazo.
REQUERIMIENTOS CALÓRICOS Y NUTRITIVOS
Dieta: en general debe aportarse 30 D 35 Kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas deben recibir una dieta con 25 Kcal/k.
Ingesta de hidratos de carbono: mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse cantidades inferiores a esta para evitar la cetoacidosis de ayuno
Tipos de carbohidratos: recomendar polisacáridos y evitar el consumo de sacarosa (azúcar de mesa)
Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 o 4 comidas y colaciones.
Esquema de manejo e Insulinoterapia
A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl
2.- Glicemia post prandial > 200 mg/dl
B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl.
Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta.
Insulinoterapia: el tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada a menos que se cuente con un policlínico adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento ambulatorio de estas pacientes. Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil o panel de glicemias”. Se debe iniciar terapia insulínica si:
  • en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl
  • o las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/d
Tipo de insulina y dosis: actualmente todas las Insulinas son producidas por bioingeniería y se denominan “humanas” , comienzan y terminan su acción más precozmente que las de origen animal.

ACCIÓN POR VÍA SUBCUTÁNEA

TIPOS DE INSULINA INICIO MÁXIMA ACCIÓN TOTAL
Rápida o Cristalina
Actrapid HM
Humulin R
30-60 min

 

2 – 4 h

 

5 – 8 h

 

Intermedia o NPH
Monotard
Insulatard
Humulin N
Humulin L
1-2 h

 

 

6 -12 h

 

 

16 – 24 h

 

 

Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I. Rápida
y 70% NPH)
     
Ultralenta
Humulin U
  Mantiene un nivel basal durante el día  

Recordar que las pacientes con sobrepeso y obesas son más “resistentes” a la acción de la insulina.

ESQUEMA GENERAL DE INSULINOTERAPIA
SITUACIÓN CLÍNICA: en más de una ocasión la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl. Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche. En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas. Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna. La misma situación en la tarde o antes de la cena, indica la necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal. Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.
SITUACIÓN CLÍNICA: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl y las glicemias de ayuno son normales. Puede iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
AUTOCONTROL: idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe auto controlarse con glicemias en sangre capilar. Las pacientes que sólo requieren régimen, se auto controlarán con glicemias post prandiales 3 – 4 veces por semana y una vez a la semana glicemia de ayuno.
Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 – 4 veces al día.
CONTROL OBSTÉTRICO AMBULATORIO: el control ambulatorio de las pacientes con D.G. se deberá hacer de acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en estos controles:
  • Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno
  • Pesquisa de bacteriuria asintomática
  • Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal)
  • Doppler materno (prevención de pre eclampsia)
  • Evaluación de la unidad feto placentaria
  • RBNE semanal desde 32 – 34 semanas
  • PBF según necesidad
MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO
Diabetes Gestacional sin Patología asociada
DG sin insulinoterapia: parto de término (40 sem)
DG con insulinoterapia: inducción del parto a las 38 semanas previa hospitalización y evaluación metabólica estricta. Certificar madurez fetal pulmonar si el control metabólico no ha sido adecua.
Diabetes Gestacional con Patología asociada
Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar fetal según riesgo de la patología asociada.
VÍA PARTO
Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica).
Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g
MOMENTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO
El embarazo debe prolongarse hasta el término
La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico.
En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 38 semanas de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo al bienestar fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones obstétricas. No se ha visto mayores beneficios en prolongar la gestación hasta las 40 semanas y se ha registrado un mayor peso fetal.
MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
a.- Paciente  sin tratamiento insulínico
no requiere tratamiento especial. Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.
b.- Paciente con tratamiento insulínico
1.- Parto programado: no administrara la dosis de insulina de la mañana. Glicemia en ayunas. Suero glucosado 5% a 125 cc/h. control de glicemia cada 2 horas para determinar necesidad de insulina. Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar dosis según tabla 2.
Suspender infusión de insulina después del parto. La gran mayoría de las pacientes con Diabetes Gestacional normalizan su intolerancia a la glucosa después del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato.
2.- Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h. Regular dosis según tabla 2. Mantener glicemias entre 70- 120 mg/dl. Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener  S.G. al 5% a 125 cc/h.
PUERPERIO
Control glicemias de ayuna 2º y 3º día
Control sólo dietético
Excepcional uso de insulina
CONTROL POST PARTO
Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno elevadas se cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetólogo. Es obligatorio realizar a las 6 – 8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su condición e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.
TABLA 2
Ajuste de dosis de insulina durante el trabajo de parto
(para 5 U Insulina Cristalina en 500 cc Suero fisiológico)
GLICEMIA
mg / dl
INSULINA
U / h
VELOCIDAD DE INFUSIÓN
cc / h
<90 Suspender goteo  
90-110 0,5 50
11-140 1,0 100
141-170 1,5 150
171-200 2,0 200
>200 2,5 250

NOTA: se puede usar la insulina en concentraciones superiores para no administrar tanto volumen, sobre todo, si se dispone de bomba de infusión continua.

 

DIABETES PRE GESTACIONAL

 

DEFINICION: paciente con antecedente de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de su gestación, que se embaraza.
PREVALENCIA: la prevalencia de la Diabetes Pre Gestacional (DPG) es baja. Depende de la frecuencia de Diabetes en la población general. En nuestro país la diabetes tipo 1 es poco prevalente y la diabetes tipo 2 se manifiesta a edades más tardías cuando la mujer disminuye la frecuencia de sus embarazos. La prevalencia actual es de 1/1000 embarazos, sin embargo, es probable que aumente por la frecuencia actual de obesidad y la planificación de embarazos a edades más tardías.
PROBLEMAS MATERNOS ASOCIADOS A DPG: Inestabilidad de la diabetes (descompensaciones metabólicas frecuentes). Insulinoterapia. Parto prematuro (polihidroamnios). Asociación a pre eclampsia (20 – 30%) e hipertensión arterial crónica. Retinopatía (compromiso vascular). Neuropatía. Partos operatorios (mayor frecuencia de cesáreas).
PROBLEMAS FETALES – NEONATALES: Abortos (15 – 30%, sólo en pacientes mal controladas). Malformaciones congénitas (2 – 4 veces más frecuentes en pacientes mal controladas, con Hb glicocilada elevada en el primer trimestre). Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metabólicas durante el tercer trimestre). Traumatismo obstétrico (macrosomía). Retardo crecimiento intrauterino (vasculpatía materna). Prematurez. Distress respiratorio (mayor frecuencia en membrana hiliana). Alteraciones metabólicas del recién nacido.
Los riesgos maternos y perinatales  aumentan significativamente en relación a la severidad de la diabetes y a los años transcurridos desde su inicio. La clasificación de White considera estos factores y nos permite pronosticar el riesgo para el recién nacido (tabla 3).

TABLA 3

CLASIFICACIÓN DE White MODIFICADA

CLASE EDAD COMIENZO DURACIÓN ENFERMEDAD VASCULAR
A Gestacional    
B >20 años < 10 años No
C 10-19 años 10-19 años No
D < 10 años> 20 años Retinopatía basal
F Cualquiera   Neuropatía
R Cualquiera   Retinopatía proliferativa
F-R Cualquiera   Neuropatía y Retinopatía Proliferativa
H Cualquiera   Coronariopatía
T Trasplante renal    

CONTROL: Policlínico especializado (atención secundaria). Asesoría directa del equipo especialistas en diabetes. Control metabólico estricto pre gestacional. Embarazo idealmente programado.
PROGRAMACIÓN DEL EMBARAZO: Evaluar presencia de complicaciones (retinopatía, neuropatía). Lograr buen control metabólico mantenido al menos 2 meses antes del embarazo (Hb A 1 < 8.5 % o Hb A 1c < 7.5 %). Al confirmarse el embarazo suspender precozmente los hipoglicemiantes orales. Suplemento con ácido fólico (400 mcg/día).
CONTROL MÉDICO DEL EMBARAZO: Una vez diagnosticado el embarazo se debe extremar el control metabólico, sobre todo durante las primeras semanas para disminuir el riesgo de las malformaciones congénitas.
Realizar: examen de orina y urocultivo; Proteinuria de 24 horas; Creatinina y nitrógeno ureico plasmático; Electrocardiograma; Fondo de ojo (luego control trimestral).
TRATAMIENTO: Insulinoterapia; Régimen calórico e hidratos de carbono; Educación (autocontrol); Actividad física; Control médico cada 2 semanas hasta la semana 28 y luego todas las semanas.
OBJETIVOS METABÓLICOS: Glicemia en ayunas < 90 mg%; Glicemias post prandiales a las 2 horas < 120 mg%; Hb A 1 < 8.5% o Hb A 1c < 7.5%; Cetonurias negativas; Ganancia de peso aceptable.
INSULINOTERAPIA: habitualmente se debe intensificar el tratamiento con insulina. Los  controles de glicemia se deben realizar por lo menos 3 veces al día y se reajustarán las dosis cada vez que sea necesario para lograr el mejor control metabólico posible. Se han demostrado mejores resultados cuando los controles de glicemias se realizan post- prandiales en comparación a esquemas con controles de glicemias pre-prandiales.
El esquema insulínico a emplear es individual y adaptado a cada caso. El esquema más simple empleado es el de 2 dosis diarias (desayuno y comida) y con mezcla de insulina lenta con cristalina. En muchos casos más severos se emplean esquemas de múltiples dosis de insulina cristalina durante el día y una dosis de insulina lenta en la noche. Debe emplearse el recurso hospitalización cada vez que se estime conveniente, ya sea para estudio o ajuste de tratamiento.
CONTROL OBSTÉTRICO
Control ecográfico según pautas del servicio. Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas, si el recurso está disponible. Control materno de movimientos fetales (desde sem 28). Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico). Detección precoz de pre eclampsia o hipertensión arterial.
Hospitalización en caso de: mal control metabólico; patología asociada; deterioro de la función renal; alteración del test de evaluación fetal. RCIU.
Factores de mal pronóstico previos al embarazo: Hipertensión arterial: Clearance de creatinina < 50 ml/min; Creatinina plasmática > 1,5 mg/dl; Proteinuria > 2 g/24 h.
Factores de mal pronóstico durante el embarazo: Cetoacidosis; Pre eclampsia; Pielonefritis aguda; Proteinuria > 3 g/24 h; Falta de cooperación materna.
MOMENTO DEL TÉRMINO DE EMBARAZO
DPG sin patología asociada:
a.- Clase B – D de White a las 36 – 38 semanas con madurez fetal comprobada.
b.- Clase F – H de White entre las 34 – 36 semanas con madurez fetal espontánea o inducida con corticoides.
DPG con patología asociada: La interrupción del embarazo se indicará según la patología, su severidad y el compromiso materno y fetal.
Vía del parto: la vía vaginal es la indicada y debe ser definida con criterios obstétricos. Se recomienda la operación cesárea frente a un peso fetal > 4300 g, o en caso de una retinopatía proliferativa, cardiopatía coronaria e insuficiencia renal grave.
Manejo del trabajo de parto: debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Manejo del parto por cesárea: debe emplearse el mismo esquema de una diabetes gestacional en tratamiento con insulina.
Situaciones especiales:
Maduración pulmonar con corticoides: debe realizarse en todo embarazo < de 34 semanas. Debido a su efecto hiperglicemiante, se deberá aumentar las dosis de insulina o agregar insulina en infusión endovenosa.
Tocolisis: se sugiere el uso de la alternativa de Sulfato de Magnesio.
Cetoacidosis Diabética: en la diabética embarazada, la cetoacidosis se puede presentar más rápidamente y con niveles de glicemia menores a los 30 mg/dl. Puede ser desencadenada por el estrés, infecciones (urinaria), administración de betamiméticos (tratamiento del parto de pretérmino) u omisión de la administración de insulina. Tiene una alta tasa de mortalidad materna fetal.
El déficit de insulina por omisión de su administración o deficiencia de ésta deviene en hiperglicemia y glucosuria. La diuresis osmótica provoca pérdida urinaria de potasio, sodio y agua. La hiperglicemia es agravada por el aumento de secreción de catecolaminas y glucagón secundaria a la hipovolemia. La lipólisis secundaria a la deficiencia de insulina lleva al aumento de la oxidación hepática de ácidos grasos con aumento de los cuerpos cetónicos que lleva  la acidosis metabólica. Adicionalmente, la hiperosmolaridad plasmática puede llevar a daño tisular por deshidratación celular. La presentación clínica incluye dolor abdominal, náusea, vómito, poliuria y polidpsia. Al examen físico hay aliento cetónico, polipnea y respiración superficial, hipotensión y compromiso del sensorio que puede ir desde confusión hasta el coma.
El diagnóstico se confirma por la presencia de hiperglicemia, cetonemia y cetonuria. Se define como una glicemia mayor de 300 mg/dl (en el embarazo puede haber cetoacidosis con niveles menores de glicemia), bicarbonato plasmático 15 mEq/L y pH arterial menor de 7,3.
El objetivo del tratamiento obstétrico de la cetoacidosis es disminuir la alta incidencia de muerte fetal (50-90%) y materna de esta condición.
Medidas de tratamiento: Ingreso a unidad de cuidados especiales; Monitorización fetal continua si su feto es viable; Corrección déficit de volumen; Corrección de desbalance electrolítico; Corrección de hiperglicemia; Tratamiento de la infección si está presente.
En los años recientes se recomienda el tratamiento de la hiperglicemia por infusión continua de insulina y, lo que resulta en una terapia más simple y con menos complicaciones como hipoglicemia e hipocalemia observada con el tratamiento tradicional por bolos de insulina.
Medidas generales de tratamiento: colocar dos vías venosas. Una para la terapia insulínica, la otra para la reposición de volumen. Tomar exámenes de glicemia, electrolitos plasmáticos y cetonemia. Colocar sonda foley, administrar oxígeno por mascarilla. Monitorice el feto si éste es viable. Control de ciclo horario. Repita frecuentemente los exámenes.
·         Administración de fluidos: el déficit es entre 3 y 5 litros. Administrar entre 1000 – 2000 ml de suero fisiológico en la primera hora, luego continuar con una infusión de 300-500 ml/h. si el paciente está hipotenso, será necesario administrar un volumen mayor, monitorice esto con vía venosa central.
·         Terapia insulínica: bolo inicial de 10-20 unidades de insulina cristalina endovenosa, hasta alcanzar glicemias menores a 250 mg/dl. Puede realizarse también mediante infusión continua de IC endovenosa de acidosis no responde en dos o tres horas, o si la glicemia no ha descendido en al menos un 30% en el mismo período, debe aumentarse la infusión a 12 – 20 U/h. en caso de no contar con bomba de infusión continua, se utilizará el esquema de bolos de insulina horarios (10 Unidades IV).
·         Administración de glucosa: al alcanzar glicemias de 200 – 250 mg/dl, iniciar infusión IV por suero glucosado al 5% con insulina al 10% de la glicemia, e ir disminuyendo la infusión de insulina según las glicemias en forma gradual. Esto es para evitar hipoglicemias y edema cerebral.
·         Administración de potasio: habitualmente existe hipercalemia al ingreso de la paciente. Debe iniciarse la administración de potasio cuando este se normaliza o desciende, habitualmente a las 3-4 h de iniciada la terapia insulínica. Administrar 10-20 mEq/h de potasio de una preparación de 1000 c suero fisiológico con 40 mEq de potasio. Debe  administrarse con mucho cuidado y monitorizando la kalemia y diuresis.
·         Administración de bicarbonato: administrar bicarbonato sólo si pH arterial es menor de 7,1 o bicarbonato menor de 5 mEq: 44 mEq de bicarbonato en 1000 cc de suero fisiológico. Si el pH es menor de 7,0, la dosis de bicarbonato debe ser doblada. Suspender infusión de bicarbonato cuando el pH alcance 7,2. la alcalinización en cetoacidosis diabética es discutida por su potencial efecto en agravar la hipoxia tisular.volver

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
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Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA.
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El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología periódica y oportunamente.