PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRÁCTICA CLÍNICA
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA:  Delirium         volver
 

DEFINICIÓN: Se denomina genéricamente Delirium  a un compromiso cualitativo de la  conciencia producido por una alteración funcional del cerebro derivada ya sea de una enfermedad sistémica (metabólica o infecciosa), de una intoxicación o privación de fármacos o de una patología de origen primariamente cerebral.

Pese a lo anterior la causa última en la génesis del trastorno permanece incierta por lo que es posible conceptuar el cuadro como una Encefalopatía Tóxico Metabólica.
 

EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD: La frecuencia de Delirium puede variar de acuerdo con las poblaciones estudiadas así como con los criterios diagnósticos utilizados.

En pacientes hospitalizados en un servicio de medicina puede variar de 10 % a 30%. En pacientes post-operados, principalmente en aquellos que requieren de circulación extracorpórea, puede llegar a un 51%. En servicios geriátricos la frecuencia oscila entre un 20% y un 40% y en enfermos hospitalizados por SIDA la frecuencia varia desde 30% ó 40% a un 80% en casos terminales.
Entre la comorbilidad más frecuentemente asociada se encuentran pacientes con estados de desnutrición o patología renal que determine hipoalbuminemia, abuso de substancias o trastorno orgánico cerebral previo, fractura de cadera y   cirugía cardiovascular.
 

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de Delirium es eminentemente clínico y requiere de la atención del clínico  ya que en la práctica representa un síntoma de complicación de la enfermedad de base y no un problema en sí mismo. Además es frecuente que las manifestaciones clínicas del cuadro tengan una variación circadiana  agravándose hacia la tarde y noche por lo que es frecuente que los tratantes habituales no sean testigos de las alteraciones mentales o conductuales de sus pacientes sino que  estas sean manejadas e informadas por la residencia.

Los pacientes suelen aparecer con una atención frágil o flotante, desorientados temporoespacialmente, con un afecto muy lábil  o superficial, existe alteración del ciclo sueño -vigilia con una inversión del mismo así como una superficialización y fragmentación del sueño. La psicomotricidad puede variar en ambos sentidos aún cuando es más habitual la agitación psicomotriz vespertina y nocturna. Suele existir amnesia del episodio. El cuadro se instala de manera habitualmente rápida, en general es de corta duración y representa un agravamiento de la patología de base.
La evaluación clínica debe incluir  un examen físico y mental así como un laboratorio básico destinado a orientar etimológicamente sobre el origen del desorden. En el examen físico deben revisarse antecedentes anamnésticos  mórbidos y psiquiátricos, los medicamentos utilizados (tipo, dosis, tiempo y relación con los cambios conductuales) así como una evaluación neurológica destinada a eliminar otras fuentes de compromiso de conciencia ( p.ej.-status epiléptico no convulsivo), signos vitales y hoja de anestesia cuando corresponda.
La evaluación del status mental debe incluir, en la medida de lo posible, o y una entrevista clínica y la aplicación de algún test cognitivo o minimental.
Entre los test de laboratorio sugeridos se encuentran los siguientes: Glicemia,  electrolitos en sangre y orina, albuminemia, nitrógeno, creatininemia, pruebas hepáticas, magnesemia, hemograma completo y VHS; además se recomienda practicar un EEG, Rx de Tórax, gases arteriales y saturación de oxígeno, orina completa.
Según el cuadro de base el chequeo anterior puede complementarse optativamente con un cultivo de orina y antibiograma, evaluación de drogas en orina, VDRL, HIV, B12, fosfemia y evaluación de metales pesados en sangre. Hemocultivos, niveles plasmáticos de drogas, punción lumbar, TAC o RNM de cerebro.
Los criterios diagnósticos DSM-IV para Delirium son los siguientes:
A.-Alteración de la conciencia expresada en una disminución en la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención hacia el entorno.
B.-Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo.
C.-La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D.-Demostración a través de la historia,  exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto directo de enfermedad médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, etiología múltiple o bien no especificada.
 

TRATAMIENTO: El tratamiento del Delirium se asocia a menor mortalidad por cuadro de base, menor cantidad de días de hospitalización, menor  cantidad de complicaciones médico-quirúrgicas y menor riesgo de deterioro cognoscitivo futuro.

Se insiste en que el manejo psiquiátrico del cuadro es solo sintomático puesto que se debe tender a identificar y tratar la causa de base. Se sugiere combinar estrategias ambientales con otras de soporte psiquiátrico de tipo farmacológico y psicoterapéutico.
En el manejo se sugiere identificar la etiología, e iniciar intervenciones que contemplen el monitoreo constante del paciente, de modo de poder resolver situaciones de urgencia, así como brindar condiciones de seguridad para el paciente y para su entorno.
Entre las intervenciones ambientales se recomienda mantener un entorno de luz natural o artificial variable durante las 24 horas del día de manera de ayudar en la orientación espacio temporal. Se recomienda facilitar un ambiente conocido (objetos, reloj, calendario, familiares) todo lo cual permite orientación y seguridad. Se debe educar a los familiares en las características del cuadro e incorporarlos en algunas tareas de asistencia cuando la situación lo permita (alimentación, cuidado, asistencia, hidratación etc.)
Entre las intervenciones farmacológicas se insiste en usar fármacos solo si es necesario para contener o sedar al enfermo. Es frecuente que un abuso en la sedación de estos pacientes contribuya a confundir la evaluación  mental y somática así como a silenciar una manifestación de gravedad del cuadro de base. Se recomienda el uso de neurolépticos y entre los elegidos esta el Haloperidol por su bloqueo exclusivo de receptores dopaminérgicos, su escaso o nulo efecto anticolinérgico, baja acción sedativa o hipotensiva  y la facilidad de uso oral o parenteral (e/v o intramuscular) se sugiere inicio con dosis bajas de 1 o 2 mg desde 2 hasta 6 veces al día con adecuación de la dosis según respuesta clínica y reducción a la mitad de la dosis en mayores de 65 años. En general la dosis media oscila entre 5 a 10 mg por día. Generalmente en nuestro medio se utiliza la administración intramuscular aún cuando existen reportes sobre su efectividad en forma endovenosa asociada a una reducción de los efectos colaterales de tipo extrapiramidal. Existen reportes del uso de Haloperidol en bolus de infusión continua llegándose hasta dosis de 50 a 100 mg día con bajo perfil de efectos colaterales (Los riesgos mas graves incluyen prolongación de la onda QT, fibrilación ventricular y muerte súbita)
Existe alguna experiencia con el uso de neurolépticos atípicos los cuales pueden resultar útiles en caso de alergia específica al Haloperidol, síndrome neuroléptico maligno, diskinesia tardía o pacientes físicamente muy deteriorados. Se ha usado Olanzapina Risperidona y Quetiapina.
Además de los neurolépticos es posible asociar benzodiazepinas (de elección lorazepam por facilidad de administración (oral o parenteral) ,degradación  hepática sin metabolitos activos, posibilidad de asociación con haloperidol sin precipitación ), colinérgicos como  Tacrina o Neostigmina, vitaminas principalmente complejo B, opioides, ventilación mecánica y terapia electro convulsiva.
Por último hacer hincapié en el tratamiento del Delirium Tremens ya que un manejo eficaz y oportuno suele evitar consecuencias irreversibles.  Aquí se recomienda lorazepam 1-2 mg e/v cada 5-15 minutos hasta la sedación o bien diazepam 5-10 mg e/v cada 5-15 minutos hasta la sedación así como la administración de vitamina B1, dextrosa 50% y sulfato de Magnesio evitando el uso de Fenotiazínicos o fármacos que disminuyan el umbral convulsivante.
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