PAUTAS DIAGNOSTICO TERAPÉUTICAS PARA LA PRACTICA CLÍNICA.
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA:   Traumatismo Raquimedular  volver

 

DEFINICIÓN:
El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.
La columna vertebral sirve de sostén y protección de la médula espinal, sus envolturas y raíces. En las primeras etapas embrionarias hay concordancia entre el nivel de los cuerpos vertebrales, los segmentos medulares y el aporte sanguíneo. Sin embargo en el adulto el extremo caudal de la médula -segmentos s 1, s2, s3, s4- está a la altura de la primera vértebra lumbar. La red vascular también se modifica quedando los segmentos torácicos menos vascularizados. Además, a este nivel la relación entre el raquis y la médula es más estrecha, haciéndolo mas proclive a lesiones medulares definitivas.
Muchos mecanismos pueden causar daño medulo-radicular. Uno de los más comunes es la disrupción ósea que incluye lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raquídeo con un riesgo potencial de daño de su contenido. En ocasiones ésta pérdida de la alineación vertebral es temporal pudiendo no demostrarse a la radiología simple (Rx ). Sin embargo lo más frecuente es que la deformidad se mantenga. Otra posibilidad es la ocurrencia de lesiones ligamentosas que pueden llegar a producir desalineación ósea con el riesgo consiguiente.
En pacientes con espondiloartrosis acentuada o con estenorraquis congénita, las fuerzas causadas por el trauma y trasmitidas al raquis pueden deformar o comprimir la médula o raíces en este estuche óseo limitado.
Las hernias discales traumáticas aunque poco frecuentes son otra forma por lo cual un trauma puede ocasionar daño medular.

 

EPIDEMIOLOGÍA:
El traumatismo raquimedular es un accidente catastrófico para los pacientes y sus familias. Habitualmente afecta a personas jóvenes en etapa productiva. Representa además un problema económico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitación.
La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes. La causa más frecuente en nuestro país son las caídas. En países mas desarrollados los accidentes de tránsito se sitúan en primer lugar y a continuación las caídas.
El área más afectada es la región cervical, luego la charnela tóracolumbar y los segmentos torácicos y lumbares se comprometen en frecuencia similares.

 

DIAGNÓSTICO:
Incluye el examen clínico general, el examen neurológico y el estudio radiológico.
Desde el punto de vista neurológico se recomienda la pauta de examen de la ASSA (American Spinal Injuty Association) que permite sistematizar, homologar y comparar el examen, además de controlar la evolutividad. También debiera utilizarse la pauta FIM (Funtional Independence Measure) que es útil para controlar la evolución tardía.
En la evaluación del raquis, el examen fisico permite en ocasiones determinar el tipo de lesión.
El estudio radiológico debe incluir Rx transorales para descartar lesiones cervicales altas especialmente en pacientes con traumas fronto faciales. En un 20% de los casos hay lesiones de niveles vertebrales no adyacentes por lo que debe efectuarse Rx de toda la columna vertebral.
La Tomografía Computada (TC) complementa el estudio de la lesión y debe solicitarse en los pacientes cuya Rx no permite descartar lesión ósea.
La Resonancia Magnética cumple un rol indispensable en la visualización de lesiones ligamentosas, discales y medulares. Es un examen imprescindible en TRM a excepción de aquellos casos en que exista lesión medular parcial y no se demuestre lesión con la Rx o TC.
El estudio radiológico va a permitir determinar el tipo de lesión vertebral, si ésta es estable o no y además clasificarla. Existen varias clasificaciones pero la que se ha impuesto es la de la A.O. que conduce a la opción terapéutica más adecuada.

 

TRATAMIENTO:
Debe iniciarse en el sitio del accidente. Comprende resucitación, inmovilización, con traslado expedito y cuidadoso a un centro médico calificado y con la infraestructura adecuada. Las pautas dictadas por el Colegio Americano de Cirujanos (ATLS) están ampliamente aceptadas. Insistiremos que en todo paciente politraumatizado debe considerarse la presencia de lesión raquimedular hasta que no sea razonablemente descartada, especialmente si hay compromiso de conciencia. El traslado con collar y en tabla espinal con fijación a ésta es obligatorio. Además del AB de las pautas del ATLS, hay que cuidar el control de la presión arterial media (PAM) sugiriéndose mantenerla entre 85 y 90 mm Hg los primeros 7 días.
El uso de fármacos como metilprednisolona (NASCIS2-NASCIS3) o GM-1 glangiosido dependerá de las normas de cada centro. La evaluación neurológica y ortopédica va a determinar las opciones de tratamiento. El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo descomprimir el canal raquídeo, alinear el raquis si no ha sido posible por medios ortopédicos y estabilizar la columna vertebral lo que va a permitir una rehabilitación precoz. Los sistemas de fijación utilizados para obtener estabilización quirúrgica dependerán de la experiencia del especialista.

 

PRONÓSTICO:
Cuando existe daño medular acentuado, en la mayoría de los casos es reservado. Los esfuerzos deberán ser encaminados a la rehabilitación. volver

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Estas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad de NEUROCIRUGIA DE CHILE.
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