PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRÁCTICA CLÍNICA
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Nódulo Tiroídeo  volver

 

DEFINICIÓN :
Se define como bocio nodular a la presencia de uno o más nódulos en el tiroides, palpables o visibles en algún estudio de imágenes. Estos nódulos pueden corresponder a quistes tiroideos, nódulos coloideos (mono o policlonales, la mayoría son hipofuncionantes aunque algunos pueden ser hiperfuncionantes), adenomas foliculares (monoclonales, pueden ser hiperfuncionante), adenomas oncocíticos o de células de Hürthle y cánceres (papilares, foliculares, anaplásticos, medulares, linfomas primarios, metástasis)

 

EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD:
La prevalencia exacta varía según el método con el que se evalúe. En los grandes estudios poblacionales, el diagnóstico de nódulos tiroideos por palpación fue de 6.4% en las mujeres y 1.5% en los hombres y se observó además la aparición de nódulos en el 0.1% por año de observación. Si bien esto ya convierte esta enfermedad en una patología muy prevalente, la masificación de la ecotomografía de cuello hace que se encuentren nódulos tiroideos hasta en el 21% de la población femenina no seleccionada; en autopsias se reportan prevalencias de hasta un 50% de nódulos en la población general. Es muy difícil precisar la prevalencia de malignidad entre los nódulos ya que dependiendo del método diagnóstico ésta varía, fluctuando entre el 4 y 8% de ellos. La gran mayoría de los bocios nodulares son asintomáticos pero pueden tener alteraciones de función tiroidea (hipertiroidismo en los adenomas tóxicos y bocio multinodular tóxico) o síntomas locales compresivos en casos de grandes bocios (uni o multinodulares) o cánceres invasores.

 

DIAGNÓSTICO:
La evaluación de un nódulo tiroideo está destinada a descartar la posibilidad de una lesión maligna. El estudio específico y las decisiones terapéuticas deben ser realizados por un especialista.
Historia y examen físico: las edades extremas de la vida hacen más posible la presencia de un cáncer. También representa un grado de alerta si el nódulo ocurre en un hombre, crece rápidamente, presenta dolor o síntomas por compromiso de estructuras vecinas. Las adenopatías cervicales hacen sugerente el diagnóstico de cáncer papilar. La historia de radiación en la cabeza, cuello o tórax, también debe alertar al médico ya que aumenta el riesgo de carcinomas tiroideos.
Laboratorio: el mínimo necesario es la medición de TSH. Hay que destacar que la presencia de un nódulo en el contexto de un hipertiroidismo puede corresponder a un adenoma tóxico pero en el caso en que sea una enfermedad de Graves, el nódulo será con mayor posibilidad un cáncer.
Ecografía tiroidea: si bien la ecografía no es indispensable, permite establecer el tamaño, precisar el carácter sólido, líquido o mixto,  pesquisar la presencia de nódulos no palpables y en casos de equipos de alta resolución (10 MHz o superior) dar información sobre las características de la cápsula del nódulo y presencia de microcalcificaciones.
Punción biópsica con aguja fina: este es el examen más importante y debe realizarse en todos los nódulos mayores de 1 cm o en algunos de menor tamaño si existen elementos clínicos que los hagan sospechosos. La   punción del nódulo se realiza directamente o bajo visión ecográfica en casos de nódulos no palpables o en situación anatómica de difícil abordaje. Idealmente la muestra obtenida deberá contener fragmentos de tejido para el análisis histológico pero las muestras citológicas analizadas por un citólogo de gran experiencia tienen también muy buen rendimiento
Cintigrafía tiroidea: reservar este examen para los casos en que la TSH sea inferior al rango normal. Esto permitirá encontrar nódulos hiperfuncionantes (autónomos) que alejan, pero no descartan absolutamente la posibilidad de cáncer.
Los estudios con TAC o RNM no deben realizarse rutinariamente y sólo se indican en casos muy excepcionales.

 

TRATAMIENTO: Nódulos no funcionantes benignos
Tratamiento médico: En caso que la biopsia tiroidea sea benigna y el paciente sea eutiroideo, podrá plantearse la posibilidad de tratamiento con hormona tiroidea o la observación sin terapia específica. La disminución de TSH a niveles inferiores a 1 mUI/ml puede ser efectiva en reducir el tamaño de los nódulos pero algunas comunicaciones sugieren que estas reducciones no son diferentes en frecuencia en comparación al uso de placebo. Además debe considerarse la influencia negativa de la terapia con hormona tiroidea sobre la masa ósea especialmente en el período postmenopáusico. Si el tamaño del nódulo es estable se mantiene esta conducta pero se realiza una nueva biopsia en 1 a 2 años. Si el nódulo crece deberá ser operado.
Tratamiento quirúrgico: deberán someterse a cirugía todos los nódulos cuya punción haya mostrado un cáncer y en la mayoría de los casos sospechosos. También se someterán a cirugía los pacientes con nódulos que aunque sean benignos provoquen un efecto de masa por su tamaño o ubicación.
Nódulos hiperfuncionantes
Los nódulos tiroideos hipercaptantes en el cintigrama pueden o no provocar hipertiroidismo. En los casos eutiroideos y si no hay efecto de masa podrá observarse el tamaño y función en forma periódica. Si existe hipertiroidismo el tratamiento podrá ser con yodo radioactivo si el nódulo es inferior a 3 cm de diámetro o quirúrgico en casos de nódulos mayores o como alternativa al radioyodo en nódulos más pequeños. En caso de cirugía, el paciente deberá ser previamente tratado para llevarlo al eutiroidismo utilizando drogas antitiroideas. En aquellos pacientes en los cuales esté contraindicada la cirugía ya sea por la edad avanzada o condiciones médicas asociadas se podrá plantear la inyección percutánea con etanol.

 

OTROS : Nódulos tiroideos incidentales
La frecuente realización “rutinaria” de imágenes de la región cervical (ecografía y TAC) ha producido una situación nueva como es el hallazgo de nódulos tiroideos no palpables, planteando la duda sobre su significación y la necesidad de mayores estudio o tratamiento de ellos. De acuerdo a datos de la literatura, el 20 % de las mujeres tiene un nódulo tiroideo ecográfico no palpable. Dada la falta de un período de evaluación suficiente no es posible tener criterios estrictos e inequívocos sobre la importancia de estos hallazgos y en muchos casos la decisión dependerá del médico especialista. En términos generales se sugiere que los nódulos mayores de 1 cm sean puncionados y los menores a 5 mm sean observados  y controlados con ecografía cada 6 meses. En el caso de los nódulos intermedios, la decisión dependerá del paciente (se tenderá a estudiar mas agresivamente a los pacientes de mayor riesgo de cáncer como a los hombres o con antecedentes de irradiación cervical) y de las características ecográficas de ese nódulo. La punción en estos casos deberá ser guiada por ecografía.  volver

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
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Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
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