PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA   LA PRÁCTICA CLÍNICA
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Dislipidemias     volver

 

DEFINICIÓN:
Las Dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende   situaciones clínicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicéridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria.  Niveles muy altos de TG  se asocian también al desarrollo de pancreatitis aguda.

 

EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD
Los niveles de colesterol sanguíneo están determinados tanto por las características genéticas del individuo, como por factores adquiridos (dieta, balance calórico, actividad física). El colesterol transportado en lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) está directamente correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria. El colesterol que forma parte de lipoproteínas de alta densidad (C-HDL) está inversamente correlacionado con el riesgo coronario.
Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), contienen la mayoría de los TG del suero y algunas de sus formas son igualmente aterogénicas.
La hipercolesterolemia es la causa principal de aterosclerosis, siendo su mecanismo el atrapamiento de LDL oxidadas por parte de los macrófagos en la matriz subendotelial, iniciándose un proceso inflamatorio que involucra también a las células musculares lisas. El progreso de la placa aterosclerótica   lleva a la oclusión del lumen arterial.
Numerosos estudios han demostrado que con la reducción de los niveles de C- LDL se producen beneficios tanto en morbilidad como en mortalidad cardiovascular. Sobre dicha base el blanco fundamental del tratamiento es la reducción de esta partícula, y el grado de intensidad terapéutica será en función del riesgo global del sujeto. Es así como las medidas terapéuticas serán más intensas en pacientes que ya han desarrollado enfermedad aterosclerótica y menos ambiciosas en prevención primaria.

 

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en la medición de un perfil lipídico completo (CT, C-HDL, C-LDL y TG). El examen requiere de una estricta estandarización para minimizar su error. Entre otros, debe haber un ayuno de a lo menos 12 horas con abstención de alcohol el día previo. Idealmente debería considerarse una determinación de lípidos en todo adulto mayor de 20 años, y en los niños mayores de 6 años y jóvenes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura. Si existieran limitantes para el estudio, esta evaluación  se recomienda al menos en los sujetos con riesgo cardiovascular alto y máximo (ver Tratamiento).
Existen causas secundarias de dislipidemias. El hipotiroidismo y las nefropatías aumentan el C-LDL. La obesidad central, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus (DM), reemplazo hormonal con estrógenos vía oral, tiazidas y bloqueadores beta adrenérgicos se asocian a aumento de TG.

 

TRATAMIENTO
Deberán tratarse las causas secundarias si las hubiera. La decisión de tratamiento no farmacológico y farmacológico se basa en una evaluación del riesgo cardiovascular global del paciente. Este puede ser máximo en caso de ya existir enfermedad coronaria, DM o bien otras formas clínicas de enfermedad ateroesclerótica (EA): arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad sintomática de la carótida. En un segundo grupo se encuentran aquellas personas de riesgo alto, las que presentan dos o más factores de riesgo cardiovascular, y en un tercer grupo (riesgo moderado) aquéllas que tienen como máximo un factor de riesgo. En la Tabla 1 se mencionan los principales factores de riesgo global.

TABLA 1

PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO QUE DETERMINAN LOS OBJETIVOS DEL C-LDL

  • Tabaquismo
  • Hipertensión  (presión arterial ³ 140 mg/90 mm Hg o con medicación antihipertensiva)
  • Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl)
  • Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria prematura (cardiopatía coronaria en un familiar de primer grado de sexo masculino antes de los 55 años; cardiopatía coronaria en un familiar de primer grado de sexo femenino antes de los 65 años)
  • Edad (hombres > 45 años; mujeres > 55 años)
(*) Colesterol HDL ³ 60 mg /dl cuenta como factor de riesgo “negativo” y su presencia elimina un factor de riesgo del recuento total

En la mayor parte de los pacientes el objetivo fundamental es la reducción del C-LDL. Aún cuando se recomienda establecer riesgos individuales de acuerdo a las curvas de sobrevida de Framhingam, ello puede ser simplificado optándose por una reducción del  C-LDL de acuerdo al nivel de riesgo global del paciente (Tabla 2)

TABLA 2

CATEGORÍAS DE RIESGO QUE DETERMINAN LOS OBJETIVOS DEL C-LDL

CATEGORÍA DE RIESGO  OBJETIVO DEL C-LDL (mg/dl)
RIESGO MAXIMO: Cardiopatía coronaria
y equivalentes de riesgo (DM, EA)
< 100
RIESGO ALTO: Dos o más factores de riesgo < 130
RIESGO MODERADO: 0-1 factor de riesgo < 160

El  sindrome metabólico está constituido por obesidad abdominal, dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, resistencia a la insulina (con DM, intolerancia a la glucosa, o sin ella), y estados protrombóticos. Constituye un blanco secundario en el tratamiento y allí juega un rol significativo la reducción de TG.

Tratamiento No Farmacológico
Debe ser indicado a todo paciente, independientemente del uso de fármacos.
a)      Dieta: básicamente disminuye a menos del 30% las calorías totales de origen lipídico con disminución de las grasas saturadas y aumento de las insaturadas. Junto a ello disminución de peso, alcohol y azúcar refinada en caso de presentar aumento de los TG.
b)      Actividad física: intensificación de ésta, idealmente caminar un período de 30 minutos todos los días.
Con lo anterior, pueden obtenerse reducciones del C-LDL de un 10 a un 15 %
Tratamiento Farmacológico
Se indicará fármacos a los pacientes que a pesar de las medidas anteriores realizadas durante tres a doce meses, no logren las metas de C-LDL correspondientes a su nivel de riesgo, ya sea en prevención primaria o secundaria. El inicio de fármacos puede ser inmediato en casos de riesgo máximo con C-LDL > 160 mg/dl, o frente a hipertrigliceridemia > 500 mg/dl.
a)       Estatinas : son las mas efectivas en la reducción de C-LDL, con menor efectividad sobre los TG y leve aumento del C-HDL. Su efecto colateral más severo aunque infrecuente corresponde a la rabdomiolisis, por lo que se deben medir periódicamente enzimas hepáticas y creatinfosfokinasa (CPK).
b)      Fibratos: su efecto principal es la reducción de TG y en menor grado de C-LDL. Su asociación con estatinas aumenta el riesgo de rabdomiolisis
Otros fármacos son utilizados en forma mucho más ocasional y corresponden a:
c)       Resinas: de escasa utilización, actúan fundamentalmente sobre el C-LDL.
d)      Derivados de ácido nicotínico: tienen mala tolerancia por efectos secundarios. Reducen TG y C-LDL.
Indicaciones de derivación
En las siguientes circunstancias deberá considerarse la derivación al especialista:
  • pacientes con dislipidemias genéticas graves
  • pacientes con respuesta terapéutica insuficiente o en quienes se plantee una asociación de fármacos
  • pacientes con insuficiencia renal
  • pacientes con intolerancia a fármacos    volver

PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICAS PARA LA PRACTICA CLINICA
ADVERTENCIA GENERAL :
Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
Todos los contenidos y los principales aspectos formales de estas pautas son de responsabilidad y propiedad exclusiva de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo.
El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
Estas Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica serán reactualizadas por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo periódica y oportunamente.