PAUTAS DIAGNOSTICO - TERAPÉUTICAS   PARA  LA PRACTICA CLÍNICA
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA: Climaterio Femenino         volver

 

DEFINICIÓN:
El Climaterio Femenino -también denominado Perimenopausia- se define como el período en que la mujer transita de la fertilidad a la infertilidad. Suele acompañarse de síntomas vasomotores y de trastornos del ciclo menstrual. En su fisiopatología destacan, según el orden de aparición, la menor producción de progesterona en la fase lútea, los ciclos anovulatorios y, finalmente, el hipoestrogenismo progresivo, causante de la mayoría de los síntomas y alteraciones de órganos y sistemas que se describen en el climaterio.
Inserta en el Climaterio está la Menopausia, que corresponde al día de la última menstruación espontánea; su diagnóstico puede certificarse cuando ha pasado más de un año de amenorrea.
La menopausia sucede en promedio a los 50 años (45-55 años). Se denomina menopausia precoz –o falla ovárica prematura- cuando aparece antes de los 40 años, ya sea espontánea o inducida (quimioterapia, radioterapia) y menopausia quirúrgica cuando la amenorrea es consecuencia de ooforectomía bilateral, con o sin histerectomía.
Consecuencias del Climaterio Femenino
1. Síntomas vasomotores y otros relacionados (baja de ánimo, insomnio, irritabilidad, astenia). Se presentan en más del 90 % de las mujeres, suelen ser moderados en intensidad en la mayoría de las pacientes,  aunque hay un grupo que tiene cuadros muy intensos que deterioran francamente su calidad de vida. Suelen ser autolimitados en plazos de pocos meses a 2 años.
2. Síntomas urogenitales: Son de aparición algo más tardía y se manifiestan como sequedad vaginal, falta de lubricación, dispareunia, síntomas urinarios bajos, aún en ausencia de infección, o infecciones urinarias y vaginales. La falta de lubricación asociado a dispareunia y a otros fenómenos desencadenados por el hipoestrogenismo que compromete el SNC, son causantes de disminución de la libido y  del deterioro de la sexualidad
3. Osteoporosis: A partir del climaterio se asiste a una pérdida progresiva de la masa ósea, de magnitud variable dependiendo de factores genéticos y ambientales. A diferencia de los varones, las mujeres tienen menor masa ósea máxima y mayor pérdida ósea, relacionada al hipoestrogenismo del climaterio. Por ello, el riesgo de osteoporosis en la mujer es muy superior al de los hombres, lo que se traduce en tasas de fracturas más elevadas. La  THR es capaz de detener la pérdida ósea y reducir el riesgo de fracturas.
4. Incremento del Riesgo Cardiovascular: Varias comunicaciones  sugieren que la condición postmenopausica aumenta el riesgo cardiovascular. Inicialmente se pensó que el Tratamiento Hormonal de Reemplazo (TRH) podía disminuir dicho riesgo, pero estudios prospectivos recientes en prevención primaria y secundaria han descartado  el papel  cardioprotector del TRH.

 

DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de Climaterio y Menopausia suele ser clínico, cuando se detectan alteraciones del flujo rojo y/o síntomas vasomotores característicos en mujeres en el rango etario propio del climaterio. Está indicada la medición de FSH y Estradiol en casos de duda diagnóstica, como por ejemplo en menores de 40 años con sospecha de falla ovárica prematura, o  en el caso de amenorrea secundaria y síntomas de hipoestrogenismo, o en histerectomizadas en quienes se desea certificar la eventual condición de climatérica

 

TRATAMIENTO:
El THR consiste en la administración de estrógenos y progestinas en distintos esquemas y dosis. En mujeres histerectomizadas no es necesario usar progestinas, dado que su única finalidad es proteger el endometrio. Las dosis tradicionales de estrógenos son: estrógenos conjugados equinos 0.625 mg, estradiol puro o como valerato 2 mg, estradiol transdérmico 50 mcg y otras formas no orales de administración en dosis variadas. En la actualidad se prefieren dosis  50% mas bajas que las señaladas.
Los esquemas de administración son: a) secuenciales discontinuos (21-25 días de estrógenos asociados a progestinas los últimos 10-12 días); b) secuenciales continuos (terapia continua con estrógenos asociada a aporte secuencial de 10-12 días de progestina cada mes) y c) terapia combinada continua (administración ininterrumpida de estrógenos en dosis habituales  y progestinas en dosis reducida). Esta última modalidad tiene por objeto omitir el flujo rojo, lo que se consigue en más del 80% de los casos. Sin embargo, dado los resultados negativos del estudio WHI que utilizó este mismo esquema, esta modalidad de terapia es sujeto de controversia.
La duración del tratamiento depende de la causa que motivó su inicio. En casos de síntomas vasomotores puede prolongarse desde pocos meses a 2 años, para ir reduciendo progresivamente la dosis, hasta suspenderla. En prevención de osteoporosis, el tratamiento debe ser lo más prolongado posible. Sin embargo, dado que pasado los 5 años se hace evidente el incremento del riesgo de cáncer de mama, parece justificado no superar este período e intentar, al cabo de dicho lapso, cambiar a otra terapia específica para la osteoporosis.
En cualquier caso, si al suspender la terapia reaparecen los síntomas vasomotores o genitourinarios, o se deteriora claramente la calidad de vida, la THR puede ser reiniciada, privilegiando  dosis hormonales lo más bajas posibles.
Controles del Tratamiento
El seguimiento es fundamentalmente clínico, a los 3 meses de iniciada la terapia y anualmente después. Se debe asegurar si los objetivos de la terapia se han cumplido, si han aparecido efectos secundarios y cuál es la apreciación global de la paciente.
Al inicio es imprescindible un examen físico completo, incluido el examen mamario y ginecológico
Es necesario contar previo al inicio del  tratamiento con una mamografía, la que debe ser repetida anualmente. Asimismo, debe realizarse periodicamente examen de PAP de acuerdo a las normas vigentes.
Adicionalmente se recomienda previo al inicio de THR efectuar exámenes generales como glicemia, uremia, hemograma, orina completa y perfil lipídico. Este último debe repetirse a los 3 meses en caso que se usen estrógenos por vía oral para prever la hipertrigliceridemia asociada a su uso.
La ecotomografía ginecológica transvaginal está reservada para pacientes con examen ginecológico anormal que justifique el procedimiento y para aquellas con alteraciones notorias del flujo rojo durante el THR. No se considera la indicación rutinaria de este examen.
La densitometría ósea debe ser reservada para pacientes con alto riesgo de osteoporosis (ver Pautas Clínicas de Osteoporosis) y para controlar el tratamiento de dicha patología.  volver

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Estas pautas fueron redactadas por un grupo de especialistas designado especialmente para este fin por el Directorio de la Sociedad CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
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El Comité Editorial de ASOCIMED para la publicación de estas pautas solamente realizo modificaciones mínimas a los aspectos formales de los manuscritos, respetando íntegramente los contenidos y los principales aspectos formales de los mismos.
Las Pautas Diagnóstico - Terapéuticas para la Práctica Clínica sólo constituyen un breve texto de orientación dirigido por la Sociedad Chilena de Endocrinología y Metabolismo a la comunidad, y sólo pueden ser utilizadas como texto informativo y educativo. Constituyen una recomendación clínica básica, apoyada en los estándares mínimos de atención profesional.
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