PAUTAS DIAGNÓSTICO - TERAPÉUTICAS  PARA  LA PRACTICA CLÍNICA
TEMA,  CONDICIÓN o PATOLOGÍA : Hipertensión Arterial Crónica: Preparación y manejo preoperatorio          volver
 

DEFINICIÓN : Los valores que usualmente se emplean de 140 mmHg como sistólica máxima y 90 mmHg. de diastólica máxima aquí en el contexto de una cirugía cambian un poco, ya que no se ha demostrado que los riesgos de complicaciones aumenten con valores hasta 180/110 mmHg., es decir si un paciente llega a operarse puede aceptarse valores hasta estos limites. Pacientes con cifras por sobre estos números propuestos para una cirugía electiva conviene suspenderlos, evaluarlos y tratarlos. Es importante que cualquier médico que evalúe a un paciente hipertenso en los meses o días previos a una cirugía lo estudie y trate de manera que el día de la cirugía su presión sea lo más normal posible.

Es importante considerar que el enfermo al ingresar al hospital programado para una cirugía está ansioso y estresado. La visita de un médico en el preoperatorio puede elevar su presión arterial sin que esto signifique que se trate de una hipertensión verdadera. La medición de una ocasión de un valor elevado no significa que el paciente sea hipertenso y este valor fácilmente vuelve a la normalidad con el uso de ansiolíticos. Debe hacerse la salvedad que hasta un 25% de estos casos, eso sí, pueden ser hipertensos no diagnosticados que deben estudiarse en diferido luego de la operación.

 

EPIDEMIOLOGÍA Y COMORBILIDAD : La incidencia de HTA es de alredededor de un 20% en la población general. Existen ciertos tipos de pacientes quirúrgicos que tienen más riesgo de ser hipertensos como los diabéticos, los propuestos para cirugías vasculares, coronarias y los obesos. La HTA propiamente tal no constituye un factor de riesgo mayor por sí sola sino que por el daño que va produciendo en los parénquimas.
El daño de los órganos que eventualmente causa morbimortalidad perioperatoria es a nivel:
  • Cardíaco: producido fundamentalmente por la hipertrofia del ventrículo izquierdo que aumenta el riesgo de isquemia y disfunción diastólica perioperatoria y en pacientes con HTA severa puede producirse también insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo.
  • Cerebral: La curva de autorregulación cerebral está alterada en el hipertenso, así al producirse episodios de hipotensión durante la cirugía aumenta el riesgo de isquemia cerebral y por ende accidentes vasculares.
  • Renal: el flujo de filtración glomerular está disminuido en los enfermos hipertensos crónicos lo que los hace más susceptibles de desarrollar isquemia frente a la hipotensión intraoperatoria y eventualmente insuficiencia renal en el postoperatorio

 

DIAGNÓSTICO: La HTA esencial y secundaria son patologías que se diagnostican en condiciones clínicas establecidas y con valores que dan criterios de severidad. Como se mencionó la situación ideal es que el hipertenso llegue a pabellón estudiado para conocer el daño secundario de los parénquimas y con cifras tensionales normales gracias a un tratamiento ajustado. El estudio preoperatorio debe ser orientado para conocer la presencia o no de enfermedad coronaria y debe incluir una evaluación clínica de la capacidad funcional, presencia de angor e insuficiencia cardiaca. Según ésta definir la necesidad de un test de esfuerzo o de provocación farmacológica. Y en casos justificados estudio hemodinámico invasivo. Para conocer el compromiso renal debiera contarse con una creatinina y sólo en casos muy justificados que tengan historia previa de accidentes vasculares cerebrales un TAC de cerebro.
Existen situaciones de excepción en que la causa de la HTA es quirúrgica como es el feocromocitoma, a estos pacientes se les prepara con alfa y betabloquedores y lo óptimo es que el anestesiólogo conozca al paciente con anticipación.

 

TRATAMIENTO: La premisa más importante es que la suspensión brusca, en el preoperatorio, de un tratamiento crónico antihipertensivo aumenta la labilidad de la presión arterial y la morbilidad perioperatoria. Así todas las drogas antihipertensivas deben mantenerse lo más cercano al momento quirúrgico incluso se indican en la hora previa del pabellón con un sorbo mínimo de agua para respetar el ayuno.
Basado en la evidencia que existe en la actualidad los pacientes tratados con  beta bloqueadores tienen menos labilidad hemodinámica y se ha demostrado que la incidencia de isquemia miocárdica perioperatoria es menor en este grupo. Se recomienda que los pacientes que no tengan contraindicación para el uso de beta bloqueo debieran recibirlo desde el preoperatorio y ser reiniciado lo más precoz posible en el postoperado. La evidencia demuestra que incluso 24 horas de terapia preoperatoria con beta bloqueo protegen al miocardio.
Existe cierta controversia con los pacientes que son tratados con Enalapril, ya que en algunos pacientes se ha reportado hipotensión con la anestesia, pero la evidencia no es suficiente y los beneficios de mantener la terapia como generalidad superan los riesgos puntuales que pudieran presentarse.

 

OTROS: Las conclusiones más importantes son entonces que,
  • Muchos pacientes hipertensos tienen indicación de cirugía
  • Debe mantenerse su terapia antihipertensiva lo más cercano a la cirugía
  • Ojalá esta terapia sea o incluya un beta bloqueador

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